控制性降压联合氨甲环酸对脑肿瘤手术患者血流动力学、动脉血气及血电解质的影响

骆喜宝，王菲，刘志贵，覃祥玲，黄志华，朱玉民，翟庶文

(1桂林医学院第二附属医院，广西桂林541199；2桂林医学院；3桂林医学院附属医院)



控制性降压联合氨甲环酸对脑肿瘤手术患者血流动力学、动脉血气及血电解质的影响

骆喜宝1，王菲2，刘志贵3，覃祥玲3，黄志华3，朱玉民2，翟庶文3

(1桂林医学院第二附属医院，广西桂林541199；2桂林医学院；3桂林医学院附属医院)

目的 探讨控制性降压(CH)联合氨甲环酸(TA)对脑肿瘤手术患者血流动力学、动脉血气及血电解质的影响。方法 选择择期全麻脑肿瘤手术患者40例，随机分为A、B组各20例。两组均在切开脑膜行颅内操作时采用硝普钠行CH，0.1%硝普钠4～5 μg/(kg·min)持续微泵输注，控制平均动脉压(MAP)为60 mm Hg，关闭脑膜后终止CH。A组在CH基础上应用TA，切开皮肤前给予TA 10 mg/kg静脉注射，之后TA 1 mg/(kg·h)持续静脉滴注至手术结束。分别于麻醉前(T1)、麻醉后降压前(T2)、降压后30 min(T3)、停止降压30 min(T4)、术毕(T5)，用多参数监护仪监测MAP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)；用罗氏Cobas b123血气分析仪检测血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)及动脉血气[pH、动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧分压(PaCO2)、碱剩余(BE)]、血电解质(K+、Na+、Cl-、Ca2+)。结果 两组各时间点CVP、HR、SPO2组间、组内比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组组内T2、T3、T4MAP与T1比较均降低(P均<0.05)，两组间各时间点MAP比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组间和组内PLT比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组Hb、HCT在T2、T3、T4、T5时与T1比较均降低(P均<0.05)，在T5时A组Hb、HCT大于B组(P均<0.05)。两组组间、组内各时间点动脉血气指标、血电解质比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 CH联合TA对脑肿瘤手术患者血流动力学、动脉血气及血电解质影响不大，且有一定的血液保护作用。

脑肿瘤；控制性降压；氨甲环酸；血液保护；血流动力学

肿瘤可生长在颅脑不同部位，有的深入脑实质深层，有的压迫神经系统，脑干肿瘤还可能干扰呼吸、循环等重要生命功能的调节。脑肿瘤手术部位深、路径长、出血或渗血较多，且颅脑的血液供应较为丰富，其供血量占左心排出量的15%～20%，增加了手术出血的危险[1]。为了减少术中出血，减少或不输异体血，采取血液保护技术有一定必要性[2]。控制性降压(CH)和抗纤溶药物氨甲环酸(TA)是临床常用的血液保护技术，但二者联合应用对脑肿瘤患者围术期血流动力学、血气、电解质的影响尚不清楚。本研究拟观察CH联合TA对颅脑肿瘤手术患者血流动力学、动脉血气及血电解质的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年12月～2015年10月在桂林医学院第二附属医院拟行脑肿瘤手术的患者40例，男28例、女12例，年龄18～60岁，体质量48～64 kg，胶质瘤22例、脑膜瘤12例、神经纤维瘤4例、脑转移瘤2例，ASAⅠ～Ⅱ级，血红蛋白>110 g/L、红细胞压积>30%、血小板计数>100×109/L，心肺肝肾及凝血功能无异常。排除标准：术前服用抗血小板药物；既往有TA过敏史；有动脉、静脉栓塞史；水电解质、酸碱平衡紊乱者。采用随机数字表法将患者分为A、B组各20例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 CH与TA应用方法 两组均采用全身麻醉，入室后经外周静脉注射阿托品0.5 mg，并予以咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg行麻醉诱导。行气管插管控制呼吸，维持PETCO2为35～45 mmHg。术中吸入异氟醚并间断静脉注射芬太尼和维库溴铵维持麻醉深度。患者均行心电监护，穿刺足背动脉监测有创动脉压(MAP)，并行右锁骨下静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)。两组均实施CH，在切开脑膜行颅内操作时，采用0.1%硝普钠4～5 μg/(kg·min)持续微泵输注，控制MAP为60 mmHg左右，MAP<60 mmHg硝普钠泵注速度降至1～2 μg/(kg·min)，关闭脑膜后终止CH。A组在CH基础上应用TA，切开皮肤前给予TA 10 mg/kg静脉注射，之后用TA 1 mg/(kg·h)持续静脉滴注至手术结束。

1.3 指标观察 分别于麻醉前(T1)、麻醉后降压前(T2)、降压后30 min(T3)、停止降压30 min(T4)、术毕(T5)，用多参数监护仪监测MAP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)；采动脉血，用罗氏Cobas b123血气分析仪检测血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)及动脉血气[pH、动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧分压(PaCO2)、碱剩余(BE)]、血电解质(K+、Na+、Cl-、Ca2+)。

2 结果

2.1 两组各时间点血流动力学指标比较 两组各时间点CVP、HR、SPO2组间、组内比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组内T2、T3、T4MAP与T1比较均降低(P均<0.05)，两组间各时间点MAP比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组各时间点MAP、CVP、HR、SPO2比较

注：与同组T1比较，*P<0.05。

2.2 两组各时间点HCT、Hb及PLT比较 两组间和组内PLT比较差异无统计学意义(P均>0.05)；两组Hb、HCT在T2、T3、T4、T5时较T1降低，但差异无统计学意义(P均>0.05)，在T5时A组Hb、HCT大于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组各时间点HCT、Hb及PLT比较

注: 与 B 组同时间点比较，*P<0.05。

2.3 两组各时间点动脉血气、血电解质比较 两组各时间点动脉血气指标、血电解质组间、组内比较差

异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

3 讨论

表3 两组各时间点动脉血气、血电解质比较±s)

CH是近年来常用的血液保护技术，硝普钠是一类强效降压药，具有降压作用显著、停药后血压恢复快的特点。研究表明，在CH期间硝普钠可有效降低动脉血压，减少失血量[3],且心排血量无明显改变，对颅内手术患者的脑氧供需平衡无明显影响[4]。本研究术中严格控制降压程度，手术主要操作结束即停止降压，尽量缩短CH持续时间。此外，围术期患者处于全身麻醉状态，机体氧耗显著降低，从而避免各组织器官发生缺氧的可能，不易引起不可逆的器官损害。本研究A、B两组均应用硝普钠CH，降压期间MAP均降低，保持在60 mmHg，与术前基础血压T1比较明显降低，降压效果明显，降低了动脉血管压力，减少了出血量和输血量，同时使术野清晰，有利于手术操作。术毕血压基本恢复至术前水平。两组CVP、HR变化不大，CH期间血流动力学较稳定。

手术会激活机体的纤溶系统，手术初期造成机体低凝状态，出血增加，因此补充一定的抗纤溶药物是有必要的。TA是赖氨酸的衍生物，通过可逆性地与赖氨酸结合位点结合，阻止纤溶酶原与纤维蛋白的结合，降低纤维蛋白溶解水平,从而产生止血作用[5]；保护血小板和机体的凝血功能，减少了血制品的输入。TA发挥止血作用的过程中并不增加纤维蛋白的合成，因此从理论上讲TA可在不增加血栓栓塞事件发生风险的基础上达到止血目的。国内研究也发现，外科手术中静脉应用TA并不增加血栓栓塞事件的发生[6,7]。研究发现，早期应用TA的效果更好，晚期应用对患者没有明显益处[8]。所以，本研究在A组手术切皮前就应用TA。研究发现，10 mg/kg的负荷剂量并持续以1 mg/kg静脉输注维持，可达到理想的止血效果，不会增加静脉栓塞或肾衰竭等不良反应[9]。两组术中Hb、HCT、PLT稍有降低，可能是与手术失血有关，但是基本维持在正常范围内，且两组血流动力学比较差异无统计学意义。术毕A组Hb和HCT大于B组，验证了CH联合TA的止血效果，CH联合TA比单用CH失血更少，Hb和HCT变化更小。由表3可知，各时间点动脉血气、血电解质未发生显著变化，说明CH联合TA对动脉血气、电解质影响不大。本研究所用CH药物硝普钠和抗纤溶药物TA均不含电解质成分，围术期使用对动脉血气、血电解质无明显影响。

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Effects of controlled hypotension combined with tranexamic acid on hemodynamics, blood gas and electrolytes of patients after brain tumor surgery

LUOXibao1,WANGFei,LIUZhigui,QINXiangling,HUANGZhihua,ZHUYuming,ZHAIShuwen

(1TheSecondAffiliatedHospitalofGuilinMedicalUniversity,Guilin541199,China)

Objective To investigate the effects of controlled hypotension (CH) combined with tranexamic acid (TA) on hemodynamics, blood gas and electrolytes of patients after brain tumor surgery．Methods Forty patients with brain tumor under general anesthesia were randomly divided into group A and group B with 20 patients in each group. Group A was given CH combined with TA, while group B was given CH. During CH, 0.1% sodium nitroprusside at 4-5 mu g/(kg/min) was continuously infused, and the mean arterial pressure (MAP) was 60 mm Hg. In the group A, TA was used before skin incision, 10 mg/kg intravenous injection was conducted, then 1 mg/(kg·h) TA of continuous intravenous drip was applied until the end of surgery.MAP, CVP, HR, SPO2, Hb, HCT, PLT, blood gas and plasma electrolytes were respectively recorded at the following points: before anesthesia (T1), immediate before surgery (T2), 30 min after the start of CH (T3), 30 min after stopping CH (T4) and at the end of operation (T5).Results There were no significant differences in CVP, HR and SPO2between these two groups at different time (allP>0.05). MAP at T2, T3, T4was decreased as compared with that at T1 in the two groups (allP<0.05), but there were no significant differences in MAP between these two groups at different time (allP>0.05). No significant differences were found in PLT between these two groups (allP>0.05). Hb and HCT at T2, T3, T4was decreased as compared with that at T1in the two groups (allP<0.05), and Hb and HCT of group A was higher than that of group B at T5(allP<0.05). Meanwhile, there were no significant differences in the blood gas and electrolytes between these two groups (allP>0.05).Conclusion CH combined with TA has little effect on hemodynamics, blood gas and electrolyte and it has some blood protective effect in patients after brain tumor surgery.

brain neoplasms; controlled hypotension; tranexamic acid; blood conservation; hemodynamics

广西高校科学技术研究项目(KY2015LX253)；广西壮族自治区卫生厅计划课题(Z2014300)。

骆喜宝(1966-)，男，主任医师，主要研究方向为临床麻醉与围术期血液保护。E-mail：luoxibao@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.005

R739.41

A

1002-266X(2016)37-0015-03

2016-06-22)