福州市单病种付费方式初见成效

福州市单病种付费方式初见成效

福州市医保中心根据福建省人社厅关于医保付费方式改革的各项规定,结合本地实际,以列入全国医保付费方式改革试点城市为契机,在开展医保付费总额控制、按人头付费、按床日付费的基础上,积极先行开展单病种付费试点,取得了初步成效。

一、路径清晰,合理选择单病种

在病种选择过程中,福州市医保中心结合临床实际运行情况,一般选择临床常见路径清晰、病情比较单一且并发症较少、诊断明确的病种。从医保信息系统中调取近3年符合条件的病种后,经与定点医疗机构、医保专家等多方沟通协商和论证,最终选择白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术、人工全髋关节置换术等25种病种先行开展单病种结算试点,为下一步扩大单病种种数积累经验。

二、科学测算,确定定额标准

一是科学测算定额标准。通过医保信息系统调取25个病种近3年共计35000多个病例的就诊人数、医疗费用、医保费用、统筹基金支出等历史数据,以医保费用作为定额标准测算的主要依据,剔除主要治疗非本病种且费用显著偏离均值的病例、含有腹腔镜治疗的手术病例和各个病种中医保费用排名前15%的病例,并将各病例中耗材的医保费用替换成2016年1月1日起新实施的打包支付的医保费用,科学测算出各个病种在不同等级医疗机构单病种付费指标的基本值。同时,结合医疗机构医疗费用的自然增长及卫计委对医疗费用的增幅管控,确定一个合理增长率；最后,将基本值乘以增长率拟定单病种定额标准。

二是结合实际划分档次。综合考量不同等级定点医疗机构就诊人数、服务量、医院自身发展等因素,福州市医保中心将开展单病种付费的41家医院划分为三个档次,以省立医院为主的6家医院划为第一档,以福州市第一医院为主的17家医院划为第二档,以福州市第六医院为主的18家医院划为第三档；并结合实际将骨科实力较强的原第二档次的福州市第二医院的骨科类的单病种档次调为第一档次。各个病种在不同档次的医疗机构的就诊费用有一定的阶梯性,第一档医院的大部分病种就诊费用明显高于第二、三档,以此确定不同档次医疗机构各个病种的定额标准,第一档的定额标准高于第二、第三档。

三、注重协商,追求多方共赢

一是平等协商,扩大共识。福州市医保中心组成专门的工作组,深入各定点医疗机构走访调研,广泛征求院方领导、财务人员、一线工作人员和医保办人员的意见和建议,统一思想认识,为开展好付费方式改革奠定良好思想基础。同时,本着相互尊重、平等协商的原则,积极营造良好的谈判氛围,建立透明公开的谈判机制,由谈判来确定单病种付费定额标准。

二是注重分析,用数据说话。在谈判过程中,坚持用数据说话,将各定点医疗机构的各个病种的总费用、医保费用、基金支付情况提供给相应医疗机构,供定点医疗机构先行评估参考,取得其理解和支持。

三是实事求是,及时调整指标。单病种指标的确定,不是完全的“一刀切”,个别费用偏离较大的病例,根据其病例严重程度,可不按单病种结算；年度内,根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关政策变化对单病种指标进行及时调整。

四、完善协议管理加强监督

针对单病种付费改革后可能出现的降低服务标准、虚报服务量等行为,福州市医保中心不断完善监督考核指标体系,将次均费用、年人均费用、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、手术率、参保人员满意度等纳入定点服务协议考核指标体系,规范医疗服务行为。同时,通过医疗费用智能审核平台监控、现场稽核、专项稽核等形式,加强医疗服务监管,对违法违规行为进行及时查处,维护参保人员的合法权益。

（福州市医保中心)