莆田市医保智能审核监控系统正式上线运行

莆田市医保智能审核监控系统正式上线运行

8月,莆田市城镇职工医保智能审核监控系统正式上线运行。该系统由莆田市医保中心与软件公司联合开发,经过了前期系统对接、制定审核规则、确定审核流程、数据测试、人员培训等一系列认真细致的工作,首先在全市二级及以上医保协议定点医院正式上线运行,一级协议定点医院9月起施行。

医保智能审核监控系统的启用,取代了原有手工审核,结束了多年来医保审核工作量大、人力不足,审核标准不统一的工作局面,系统采用了“系统筛查+人工审核”线上线下相结合的审核模式,审核规则由原有的6个增加至25个,并在系统设有医保审核在线申诉功能,缩短了与定点医院沟通的流程,提高了工作效率。莆田市医保智能审核监控系统通过对医保大数据的分析与筛选,较好地实现了政策性审核、临床规范性审核、医疗行为异常审核等多方位的智能审核。

（莆田市医保中心)