能改善心血管病的新降糖药

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糖尿病治疗的目的是什么？降血糖！为什么要降血糖？因为高血糖会产生一些微血管并发症——如肾脏、眼底视网膜及外周神经病变，也会影响心血管。其实，降血糖最终的目的应该是延长寿命、提高生命质量。须知，影响糖尿病患者寿命最多最主要的疾病就是心血管疾病。如果你的血糖降下来了，最终却因脑卒中而不治身亡，那又有什么意义呢？

1999年出现了一个新的降糖药，叫罗格列酮，它能减轻2型糖尿病的胰岛素抵抗，因此降血糖效果很好。一上市就受到全世界医患的青睐，销量大增，2006年最高峰时达到一年销售35亿美元。可是有学者在2007年《新英格兰医学杂志》上发表了一篇荟萃分析，认为罗格列酮会增加心血管病的危险性，不利于患者，一时间在糖尿病学界引起极大恐慌，不敢再用此药。美国食品和药物管理局（FDA）也同意限制此药，只用于万不得已必须用的患者。如此一来，此药销量大跌，2012年只销售950万美元。与此同时，药厂收到1.3万多宗控告要求赔偿，最后赔了5亿多美元。2015年此药专利到期，药厂损失极大。自此以后，FDA审批降糖药增加了要求——临床试验时观察新药对心血管病的影响。

由此可见降糖药对心血管病作用的重要性。可惜至今为止，绝大部分降糖药不是对心血管病稍有不良作用，就是中性（不好也不坏）。

对心血管有益的新降糖药

2016年6月13日，在美国糖尿病学会（ADA）科学年会上“利拉鲁肽在糖尿病效果和作用：长期测试对心血管病的后果”（简称LEADER）宣布研究结果，同时在网上提前发表于《新英格兰医学杂志》上。利拉鲁肽与2015年秋公布的依帕列净，被认为是能改善心血管疾病的两种新降糖药。2016年6月召开的美国糖尿病学会（ADA）科学年会上，有专家认为“这是个里程碑”。

利拉鲁肽是一种胰高糖素样肽1（GLP-1）受体促效剂，此类药的另一种化学结构以前曾做过研究，认为其对心血管影响为中性。LEADER研究始于2010年， 对9 340例已有心血管病或心血管病高危的2型糖尿病患者随访3.5～5年。将他们随机分为2组，一组每天皮下注射利拉鲁肽1.8毫克，另一组用安慰剂及其他标准治疗。

重点主要看三点心血管事件：心脑血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中。用药组此三点的危险性为13% （4 668例用药者中有608例），对照组为14.9%（4 672例中有694例），两组差别有显著统计学意义（P =0.01）。

将此三点分别统计：

用药组

心脑血管病死亡降低22%（4.7% vs 6.0%，P =0.007）

非致死性心梗降低12%（6.0% vs 6.8%，P=0.11）

非致死性脑卒中降低11%（3.4% vs 3.8%，P=0.30）

后两点统计学差异不显著。

全因死亡率降低15%（8.2% vs 9.6%，P =0.02）

这是一项多中心、国际性研究，2型糖尿病患者的糖化血红蛋白都在7.0%以上；或者是50岁以上有明确的心血管疾病或慢性肾衰，或者60岁以上有心血管病的危险因子者，平均年龄64岁，有糖尿病史13年，糖化血红蛋白平均8.7%。用药组随访3年后，糖化血红蛋白较对照组降低0.4%，体重降低2.3千克，两者都有统计学意义。而且对微血管并发症，如糖尿病肾病、视网膜病变也有好处，用药组发生肾脏病变时间晚22%，有统计学意义；但对视网膜病变差别不大。用药组发生严重低血糖少（2.4% vs 3.3%）。总而言之，研究者认为此药对心血管病有明确好处。

依帕列净是一种“钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂”，这类药的作用是使从肾小球滤出的原尿中的葡萄糖不再被肾小管重吸收回去，而从尿中排出，这样就降低了血糖。依帕列净也能减少心血管疾病的发作及死亡率，减少38%的死亡率。此项研究称为2型糖尿病患者依帕列净心血管结局事件实验（EMPA-REG）。

新降糖药应用，理想与现实有差距

要知道，约有60%的2型糖尿病患者死于心脑血管疾病，如果能把这个问题解决了，岂不是大大鼓舞人心吗，大家都改用这两种药不就行了吗！事实并不是那么简单。

首先，我国对某些药尚未批准进口上市，一般患者根本得不到这些药。

其二，国外学者对这两种药还有看法。认为这只是指出了一条道路，是一个方向，而且两药都还有一些不良反应。有的学者认为这些药可以作为二甲双胍之后的二线药物，即二甲双胍效果不佳时的用药。

有人主张把这两种药合并应用，因为其作用机理各不相同：依帕列净通过改变血流动力学，作用更快；利拉鲁肽可能改善动脉硬化过程，作用较慢。

也有人认为，这两项试验都是对已有心血管病或有危险因子者，对心血管基本正常、病程不长的2型糖尿病患者究竟能否有同样的作用，还不得而知。

第三，利拉鲁肽需要每天注射，这是个大麻烦，不少患者不喜欢频繁地注射用药。依帕列净可以口服。

第四，药价问题。利拉鲁肽在美国估计每个月需要400～700美元，这对我国大多数糖尿病患者来说，有多少人能用得起？

对于普通2型糖尿病患者来说，更实际的办法是减少心血管病的危险因素，如平衡膳食、控制热量、少脂少糖、多吃粗粮和新鲜蔬菜水果、控制体重、缩小腰围、坚持运动、保持心态平和，规范治疗，不要相信某些保健品夸大宣传的不实之词！

（张家庆教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）