杨金斗松筋滑按整复法治疗枕大神经卡压综合征经验

齐亚男

关键词：名医经验；杨金斗；枕大神经卡压综合征；松筋滑按整复法；手法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.027

中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）09-0113-03

枕大神经卡压综合征是因外伤、受寒、劳损等，导致局部软组织渗出、粘连、痉挛、刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起枕部和颅顶后部麻木、胀痛以及头颈部活动受限等症候群，常伴发颈椎病而存在，属于脊神经后支综合征范畴。本院推拿专家杨金斗主任医师从事临床工作50余年，对伤科、内科、妇科等常见病的推拿治疗颇有造诣。笔者随师侍诊，获益匪浅。兹将杨老治疗枕大神经卡压综合征经验整理如下。

1 病理机制

枕大神经发自C2神经后支，绕寰枢关节定位后向上行，在枕外隆突旁，项上线处，穿过半棘肌斜方肌止点及其筋膜至枕颈部皮肤。枕大神经的分支较多、较大，且互相交织成网状分布于颈枕部皮肤。杨老指出，在该神经的走行中，若受到卡压、牵拉、炎性刺激等作用时，可导致该神经损伤。若患者长期低头工作、椎枕肌群痉挛、炎症渗出、粘连，可压迫枕大神经。因枕大神经绕寰枢关节突，当寰枢关节半脱位或脱位时，即可受牵拉或损伤。再者，颈部肌肉，尤其斜方肌的肌筋膜炎也可导致该神经受压。另外，有时在该神经即将穿出深筋膜时有一个淋巴结在其周围[1]，该淋巴结肿大时，也可导致枕大神经卡压而产生神经支配区的疼痛。本病可独立存在，也可与颈椎病并存，患者常出现后头部和上颈部发作性剧痛，呈刀割样放射性疼痛，有时可放射到头顶、前额；发作间歇期多数患者枕部仍有钝痛，发作时颈部肌肉痉挛而处于强迫体位。检查时，患者可出现头颈成强迫性体位，头略向后侧方倾斜，在枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处（即枕大神经穿出皮下处）有压痛，项上线处有压痛，在C2棘突与乳突连线中点（风池）有深压痛，病程较长者，该处可触有条索状硬结，各压痛点可放射至枕部，常伴有肌肉痉挛，或在枕大神经分布区上出现感觉过敏或感觉减退，少数病程较长者有脱发现象。

总之，本病诊断并不困难，但在推拿治疗前应详细询问病史和系统检查，如行颈椎X线，以排除颈椎器质性病变。

2 手法

基于上述分析，杨老认为，治疗当从解除枕大神经卡压及恢复颈枕部力学平衡为目的入手，采用松筋滑按整复法。此法包括松筋法、滑按法、整复法和点穴法4部分。①松筋：患者取坐位，医生用拇指指腹沿颈枕部两侧肌肉自上而下做按揉法，重点在颈上段及后枕部区域，反复施术5～7遍，以放松筋肉，随后用拇指分别从通天至大杼、承灵至风池做拨揉法。重点施术于颈枕部，在痛点处施以点按法，以解痉镇痛；若伴有脱发者，可在局部做掌摩法，达到运行气血的目的。②滑按：在患侧风池附近找到条索状硬结，用一手拇指点于其上方约1 min，随后施以拇指拨法3～5遍，以患者能耐受为度，然后，以拇指再次按此处上方，保持一定按压力，嘱患者左右转头至最大限度约5～7遍，可感觉条索在指下左右滑动，以达松解粘连、消散筋结之功。③整复：以棘突向右侧偏歪为例，患者取坐位，医者立于右后方，左手拇指顶住偏歪棘突右侧，右肘窝夹住患者下颌，右侧手掌托扶健侧头部，将颈部向上牵引；同时，令患者颈部向右侧旋转，当旋转至适当角度时，医者左手拇指向左侧推按，常可闻及弹响声，完成整复。④点穴：双拇指点按患侧肩井，得气后，令患者做颈部最大限度前屈、左旋、右旋、后伸的连续性动作，反复操作3～5遍。最后，拇指点按脑空、脑户、风府、百会、太阳等。

3 典型病例

患者，女，42岁，2014年5月6日就诊。患者长期从事伏案工作，1年前出现上颈部及左枕部疼痛，偶有向头顶放射，后反复发作，未曾就诊。刻下：颈部成强迫体位，颈部活动牵扯受限，检查见上颈部肌肉紧张、僵硬，C2棘突左侧压痛，左侧风池压痛并向头顶放射，在其深层可触及一条索状硬结，C2棘突略左偏。颈部活动度：前屈20°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈30°。臂丛神经牵拉试验、压顶试验、叩顶试验均（-），双上肢肌力和肌张力正常，无肌肉萎缩，生理反射和病理反射未见异常。颈椎X线示：C2和C3棘突左侧偏歪，颈椎生理曲度变直。诊断：枕大神经卡压综合征。

本患者因长期从事伏案工作，缺乏相应运动，颈枕部肌肉紧张，特别是椎枕肌群和头半棘肌、头最长肌等肌肉劳损，日久造成寰枢关节移位，刺激和卡压从中穿出的枕大神经而产生疼痛。对此，杨老首先在颈枕部区域采用按揉等松筋手法，起到松筋止痛作用。在颈枕两线施以拨揉法，痛点处行点按法，以解痉镇痛。随后，采用滑按法在患侧风池施术，以化瘀散结、消除软组织粘连，解除对枕大神经的卡压。最后施以整复手法和点按肩井，可纠正关节移位，恢复颈枕部气血运行。治疗1次后，患者自觉颈枕部疼痛明显减轻。复查C2棘突左旁压痛消失，左侧风池压痛减轻。颈椎X线示：C2棘突恢复正常位置。颈部活动度：前屈30°，后伸30°，左侧屈20°，右侧屈30°。继续行松筋滑按法，隔日1次，治疗10次后症状及体征完全消失，3个月后随访无复发。

4 讨论

4.1 筋骨同治

杨老认为，筋伤和骨错缝是本病的主要病因。枕大神经在枕部穿出斜方肌腱膜和深筋膜时，可见有大量腱纤维和筋膜束缠绕该神经，且紧贴枕骨不易分离，此即枕大神经易被卡压的部位。《医宗金鉴·正骨心法要旨》对筋发生异常的描述为“用手细细摸其所……筋强、筋柔、筋歪、筋正……”。此外，寰枢关节活动度较大，且椎间孔较狭窄，上颈段长期慢性劳损和退变，容易造成寰枢关节结构紊乱，引起周围组织痉挛、粘连，导致C2颈神经在此处受到卡压，诱发以枕大神经痛为主的临床表现。对此，《医宗金鉴·正骨心法要旨》记述：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋隆起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软。再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”据此，杨老结合自身临床实践，指出本病治疗要达到“松则通、顺则通、正则通”的目的，须遵循“筋骨同治”的治疗思路。在本案中，选用松筋滑按整复法，具有明确的针对性。首先，用拇指在枕大神经走行区域先后施以按揉、理顺等手法，以起到松筋止痛、展筋止挛的作用，即“松则通”。随后，针对神经卡压部位施以滑按法，可达到化瘀散结、松解粘连之功效，即“顺则通”。施用整复手法，以纠正关节移位，恢复颈枕部静力平衡和动力平衡，消除其对神经的刺激和卡压，即“正则通”。三通而至，齐奏“骨正筋柔”之效，故《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“按其筋络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散郁结之肿，其患可愈。”

4.2 面、线、点相结合的治疗体系

此手法的操作过程可概括为“一面、两线、一点”。所谓“一面”，是指患者颈枕部整个施术区域。本病多为一侧枕大神经卡压，引起同侧偏头痛。《素问·阴阳应象大论篇》有“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病”。为此，杨老临证重视人体自身平衡，在针对患侧施术同时，也注重对应健侧手法治疗。在本案中，杨老把整个颈枕部作为施术区域，一则可通过调节对侧气血，激发机体的自我修复能力，达到对患侧的功能修复；二则加强健侧的功能调节，防止疾病的进一步发展，真正做到“正气存内，邪不可干”。“两线”则指通天至大杼、承灵至风池，此为足太阳、少阳经筋循行部位。《灵枢·经筋》记载，足太阳、少阳经筋在循行路线中“结”或“聚”于颈枕部，这些“结”“聚”点就是颈枕部病点，治疗上，古人强调“以痛为输”。杨老认为，以此二线为中心，进行按揉理顺，可宣通太阳、少阳经气，起到行气活血、舒经通络的作用。以现代解剖知识而言，在此施术可改善组织营养，解除痉挛，消除炎症，减轻枕大神经压迫，同时在痛点处的持续点按还可通过对痛点处痛觉感受器的良性刺激和高位中枢传入系统的调控，对痛觉传导进行调节，从而起到明显的镇痛作用。“一点”是医者在风池附近找到紧张痉挛的肌束或结节等阳性反应物后，用拇指将其固定于指下，然后施以滑按法。因该法持续作用于神经卡压部位的病变组织，须要产生酸、麻、胀等得气感，才能最大限度发挥本法效能，即《标幽赋》所谓“气速至而速效，气迟至而不治”。需要注意的是，此点是根据枕大神经走行中易被卡压的部位总结而来，该法具有在患者活动时疼痛最小，而神经卡压处粘连结构相对位移最大的特点。另外，该法还利用患者主动转头至最大限度，刺激分布椎枕肌群的肌梭，通过牵张反射的神经调节机制，以恢复椎枕肌群的张力、收缩力与肌肉间的协调能力[2]，共同起到松解粘连、解除卡压的作用。

总之，针对“面”的操作是治疗的前提，针对“线”的操作是治疗的基础，针对“点”的操作是治疗的核心，更是手法发挥治疗作用的关键。

此外，配合整复手法，纠正寰枢关节移位，首先可解除C2神经卡压，其次还可恢复颈椎正常解剖位置和生物力学结构[3]。同时，还要根据症状循经选穴