激痛点联合穴位针刺治疗主观性耳鸣临床研究

朱田田 马重兵 盛雪燕 严兴科

摘要：目的 评价激痛点（TrPs）联合穴位针刺治疗主观性耳鸣（ST）的疗效，并探讨TrPs针刺灭活与耳鸣缓解程度的相关性。方法 将60例ST患者随机分为试验组和对照组各30例，试验组采用TrPs联合穴位针刺治疗，对照组采用常规针刺治疗，3个疗程后根据耳鸣严重程度进行疗效评价，比较针刺前后TrPs结节面积、压痛程度变化，并利用红外热像仪采集TrPs局部红外热谱进行温度分析。结果 2组患者治疗后耳鸣严重程度积分及治疗前后积分差值比较差异均有统计学意义（P<0.01）；试验组总有效率为93.33%（28/30），对照组为86.67%（26/30），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ST患者治疗前后TrPs结节面积、压痛及温度比较差异均有统计学意义（P<0.01）；TrPs压痛差值、温度差值与耳鸣严重程度积分差值均呈正相关（P<0.01），而TrPs面积差值与耳鸣严重程度积分差值无明显相关性（P>0.05）。结论 TrPs联合穴位针刺治疗ST疗效显著。TrPs的灭活程度与耳鸣症状的改善程度呈正相关，可将TrPs的压痛、温度指标用于ST的辅助诊断和疗效评价。

关键词：激痛点针刺；穴位针刺；主观性耳鸣；红外热谱；临床研究

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.007

中图分类号：R276.445 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）09-0028-04

Abstract： Objective To assess the therapeutic efficacy of trigger points （TrPs） combined with acupoints by acupuncture for subjective tinnitus （ST）； To discuss the correlation of TrPs acupuncture inactivation and the releasing of symptom. Methods Sixty patients with ST were randomly divided into trial group and control group， 30 cases in each group. Those in trial group were acupunctured by TrPs combined with acupoints， and those in control group received regular acupuncture treatment. The scores of tinnitus severity assessment were available for effect evaluation after 3 treatment course. The size and tenderness degree of TrPs contraction knots were checked， and TrPs local thermal infrared spectrum was compared by infrared camera. Results The post-treatment tinnitus severity scores had significant difference compared with pre-therapy in each group （P<0.01）. The total effective percentage of trial group with 93.33% （28/30） was obviously higher than control group with 86.67% （26/30） （P<0.05）. The post-treatment and pre-therapy contraction knots size， tenderness and temperature difference of TrPs within trial groups had a very significant difference （P<0.01）， and difference of tenderness and temperature of patients TrPs had a positive correlation with the difference of tinnitus severity scores before and after treatment （P<0.01）. The contraction knots area of TrPs had not significant correlation with the difference of tinnitus severity scores （P>0.05）. Conclusion TrPs combined with acupoints by acupuncture for ST patients are better than conventional acupoints in improving clinical symptoms. The deactivation of TrPs is closely related to tinnitus symptoms， therefore， temperature and tenderness of TrPs can be employed to assist in the diagnosis， or evaluated the tinnitus severity and therapeutic efficacy.

Key words： trigger point acupuncture； acupoint acupuncture； subjective tinnitus； infrared thermal spectrum； clinical study

基金项目：国家自然科学基金（81260560）

通讯作者：严兴科，E-mail：yanxingke@126.com

主观性耳鸣（subjective tinnitus，ST）是指外界环境无声源或电刺激影响而耳内出现声音的一种主观症状[1]，也是耳鼻喉科最常见的疾病之一。它往往通过干扰睡眠、注意力、情绪和社交活动等对患者的生活产生灾难性的影响[2]。流行病学调查显示，ST的发病率约为2%～7%，其中55岁以上人群的发病率达20%～30%[3]，耳疾患者的耳鸣发生率超过85%[4]，并且随着现代人们生活方式的改变，噪音、人口老龄化及生活压力的增加，ST的发病率逐年上升并有年轻化的趋势[5]，已成为临床迫切需要解决的难题。针灸疗法因其简、便、效、廉等特点在耳鸣的治疗中有其独特的优势[6]。近年来，西方国家在我国传统针刺疗法的基础上提出了激痛点针刺疗法（trigger point acupuncture）[7]，发现其可显著缓解耳鸣[8]，我们的临床实践表明，该疗法治疗耳鸣见效快、疗效独特。本研究评价激痛点（TrPs）联合穴位针刺治疗ST的疗效，并探讨TrPs针刺灭活与耳鸣缓解程度的相关性。

1 临床资料

1.1 研究对象

60例患者均来自甘肃中医药大学附属医院针灸中心门诊，病例采集时间为2013年9月-2015年6月。采用SPSS17.0软件产生随机数字，将60例ST患者随机分为试验组和对照组各30例，对所有纳入研究的病例建立病例报告表（CRF）。2组病例年龄、病程、耳鸣严重程度积分基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准

ST诊断标准参照《耳鸣的诊断和治疗指南（建议案）》[9]制定，TrPs的诊断标准参照《肌筋膜疼痛与机能障碍：激痛点手册》[10]制定。

1.3 纳入标准

①符合ST诊断标准；②以持续性耳鸣（单侧或双侧）为主要症状，伴或不伴听力下降、失眠等其他症状；③病程在3年以内；④年龄15～70岁，能很好地描述并表达自身病情者；⑤能在耳鸣患侧颈部、肩部肌肉上检查到1个或多个TrPs者；⑥愿意接受本试验治疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①血管畸形、肌阵挛等引起的客观性耳鸣；②合并严重全身各系统原发病者；③有严重精神心理疾患或妊娠、哺乳期妇女；④不愿接受本研究治疗方案者。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 试验组 取穴：患侧TrPs、耳门、听会、翳风、角孙、率谷、风池、太阳；双侧外关、合谷、中渚、足三里、阳陵泉、丰隆、三阴交、太冲。针刺方法：受试者坐位或侧卧位，在患侧胸锁乳突肌和斜方肌上触诊、寻找TrPs并准确定位，常规消毒，医师左手拇指和食指按压在TrPs结节两侧加以固定，使用华佗牌针灸针（Φ0.35 mm×25 mm），右手持针，使针尖与皮肤约成15°～45°顺肌纤维方向快速刺入皮肤，使针身沿肌束长轴缓慢通过TrPs结节，深度以贯穿TrPs结节为度。得气后行频率20～30次/min的提插法，使局部产生酸胀感且向耳部放射为佳。强刺激1 min，留针30 min。其他腧穴均常规针刺，隔日1次，5次为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.1.2 对照组 取穴：试验组除TrPs以外的腧穴。针刺方法：均常规针刺，隔日1次，5次为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 随访

患者治疗结束1个月时进行电话随访。

2.3 观察指标

2.3.1 耳鸣严重程度 采用评分标准表记录治疗患者前后耳鸣严重程度情况。评估指标包括耳鸣出现的环境、持续的时间，耳鸣对睡眠、工作、情绪的影响及患者对耳鸣的总体感受6方面，根据程度不同分为4个等级，分别计0、1、2、3分，由患者自己根据对耳鸣程度的实际感受评分并根据总积分进行分级。

Ⅰ级：1～6分；Ⅱ级：7～10分；Ⅲ级：11～14分；Ⅳ级：15～18分；Ⅴ级：19～21分[11]。

2.3.2 激痛点相关指标 采用游标卡尺测量TrPs结节面积；采用视觉模拟评分法（VAS）衡量TrPs压痛程度；采用FLIR-T425红外热像仪（美国FLIR公司，分辨率320×240）分析TrPs局部的温度分布特征，处理软件为FLIR QuickPlot version 1.2.10173.1002。

2.4 疗效标准

参照《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》[11]。痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访1个月无复发；显效：耳鸣程度降低2个级别以上（包括2个级别）；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无改变。

2.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用相对数进行统计描述，等级资料的比较采用秩和检验。对治疗前后TrPs结节面积、压痛及温度差值分别与患者耳鸣严重程度积分差值选用Pearson Correlation模型做双变量相关性分析。

3 结果

3.1 2组治疗前后耳鸣严重程度积分比较

治疗后2组患者耳鸣严重程度积分值均不同程度降低，临床症状得到缓解，治疗后2组比较差异有统计学意义（P<0.01）；治疗前后耳鸣严重程度积分差值2组比较差异有统计学意义（P<0.01），说明TrPs联合穴位针刺在缓解耳鸣症状方面明显优于常规针刺疗法。结果见表2。

3.2 2组疗效比较

试验组总有效率为93.33%（28/30），对照组总有效率为86.67%（26/30），2组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明TrPs联合穴位针刺治疗ST明显优于常规针刺疗法。结果见表3。

3.3 2组治疗前后激痛点分析

3.3.1 试验组治疗前后激痛点相关指标比较 试验组患者TrPs结节面积治疗后较治疗前显著缩小，差异有统计学意义（P<0.01），说明针刺可明显缩小TrPs结节面积；试验组患者治疗后TrPs压痛值较治疗前显著减小，差异有统计学意义（P<0.01），说明针刺可明显减轻TrPs的压痛程度；试验组患者治疗后TrPs与邻近区域温差值较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），说明针刺可明显降低TrPs的温度。结果见表4。

3.3.2 激痛点局部红外热谱分析 ST患者健侧正常红外热谱、患侧异常红外热谱及治疗前后自身对照图见图1。ST患者健侧正常红外热谱中，斜方肌温度分布均匀，未见异常高低温区；患侧异常红外热谱中，TrPs结节周围呈现出不同形状的异常高温区，表现为团块状、片状，大小不一，多围绕TrPs局部分布，有些大小团块融合成片，边界清楚；治疗后TrPs局部高温区范围明显减少或消失，温度分布不均匀情况得到不同程度改善，部分患者甚至恢复到正常状态。

3.4 激痛点指标与耳鸣严重程度相关性分析

试验组患者治疗前后TrPs面积、压痛及温度差值分别与耳鸣严重程度积分差值进行双变量相关性分析，选用Pearson Correlation模型，结果见表5。可见，试验组ST患者治疗前后TrPs压痛差值与耳鸣严重程度积分差值具有相关性（P<0.01），两者呈正相关，说明TrPs经针刺治疗后压痛值降低越大，其耳鸣症状缓解越明显。治疗前后TrPs温度差值与耳鸣严重程度积分差值具有相关性（P<0.01），两者呈正相关，说明TrPs经针刺治疗后温度值降低越大，其耳鸣症状缓解越明显。而TrPs面积差值与耳鸣严重程度积分差值无明显相关性（P>0.05）。

4 讨论

“激痛点”是肌筋膜激痛点的简称，也可称触发点、扳机点、激发点、起发点，其临床表现为压痛、牵涉痛、紧张带结节、抽搐反应和自发电位[12]，被认为是产生慢性肌肉疼痛的常见病因。TrPs不仅能引起患者的疼痛，还可导致所在肌肉的运动障碍和本体感觉失调，如眩晕、耳鸣、举重物时重量感知的紊乱以及睡眠障碍[10]。文献报道ST的病因中约有超过56%与颈肩部肌肉中的TrPs有关[8]。本研究纳入的60例ST患者均可在患侧胸锁乳突肌中央（相当于天牖或扶突）或斜方肌上部（相当于肩井或肩中俞）找到1个或多个TrPs，这些TrPs可能是引起ST的原因。

ST因其主观性的特点，临床缺乏客观的疗效评价标准[13]。本研究采用目前使用较广泛的耳鸣严重程度评估指标及评分标准表来评价疗效[14]。结果显示，2组患者治疗后耳鸣严重程度积分均不同程度降低，且试验组降低程度更为显著，试验组总有效率优于对照组，表明TrPs联合穴位针刺在降低耳鸣程度方面明显优于常规针刺。这可能与针刺灭活TrPs有直接关系：TrPs可嵌压神经、血管和淋巴管从而引起耳蜗血液及淋巴循环受阻出现耳鸣[15]，而针刺对TrPs有机械性的破坏作用，其造成的微损伤还可产生电刺激，使肌肉的痉挛状态得到放松，从而解除了局部软组织的痉挛，加快了局部血液循环及炎性物质的排出[16]，因此，通过针刺快速灭活TrPs，其引起的临床症状包括耳鸣自然减轻或消失。此外，通过针刺耳周腧穴也可增加耳蜗的血液及淋巴循环，改善周围组织及细胞代谢水平，从而提高大脑皮层听觉中枢的兴奋性，增强患耳对听觉的感应力，最终提高相关大脑皮层对声音的感应和分析力[17]。这也反映出TrPs联合穴位针刺治疗ST作用直接、见效快。

TrPs是由于急慢性自体损伤或外伤导致局部肌纤维或肌筋膜出现无菌性渗出，使代谢加快，血供减少，多巴胺、激肽、前列腺素等致敏性递质堆积而产生[18]，收缩性结节、局部压痛和远处牵涉痛是其典型临床表现。本研究使用游标卡尺测量其长径与短径而计算得到TrPs结节的相对表面积，用VAS评定其压痛程度，采用红外热成像技术检测TrPs处的异常红外热谱。结果治疗后TrPs结节面积较前缩小，压痛减轻，局部高温区范围明显减少或消失，TrPs得到彻底灭活。TrPs压痛差值、温度差值与耳鸣严重程度积分差值均呈正相关，因此可以将TrPs压痛和温度作为ST患者诊断和临床疗效判断的参考指标。

综上所述，TrPs联合穴位针刺可明显改善ST患者临床症状，疗效优于常规针刺治疗。但本研究只设计了临床研究部分，而未涉及基础研究。检索文献时发现目前尚无TrPs针刺疗法治疗ST的机理研究，这将是今后我们研究的方向之一。

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