PIC窗指导下序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治疗中的应用

章敬玉，邓桂胜，吴刚，施静，罗勇

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海202150)



PIC窗指导下序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治疗中的应用

章敬玉，邓桂胜，吴刚，施静，罗勇

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海202150)

目的 观察肺部感染控制(PIC)窗指导下序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者治疗中的应用效果。方法 将86例AECOPD患者随机分为PIC指导组和对照组各43例，均给予抗感染、平喘、化痰及维持酸碱平衡等常规对症治疗，对照组给予有创正压机械通气(IPPV)，PIC指导组以PIC窗为切换点采用有创-无创序贯机械通气。比较两组肺功能、机械通气相关指标及血气变化。结果 治疗后，PIC指导组肺第1秒用力呼气量占预测值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占预测值的百分比(FVC%)均显著高于对照组 (P均<0.05)；与对照组比较，PIC指导组IPPV时间、ICU住院时间明显缩短，再插管率、呼吸机相关性肺炎发生率显著下降(P均<0.05)；治疗后，两组pH、PaO2、SaO2均较治疗前升高而PaCO2降低，且PIC指导组各指标变化较对照组更明显(P均<0.05)。结论 PIC窗指导下的序贯机械通气治疗AECOPD患者，有利于实现NPPV安全过渡撤机，可缩短机械通气时间，减少VAP的发生，改善血氧状态。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；机械通气；肺部感染控制窗；肺功能；血气分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD的严重阶段，病死率极高，有创正压机械通气(IPPV)已成为其最有效的治疗手段之一，但上机时间长，呼吸机相关性肺炎(VAP)等相关并发症风险的增加又是临床无法回避的问题[1,2]。现有临床研究表明，有创-无创序贯机械通气能有效克服IPPV的局限性，发挥其最大功效[3～5]。适时将IPPV转换为无创正压通气(NPPV)是序贯机械通气成功的关键环节，但目前国内外对最佳转换时机的界定尚无明确标准[6]。本研究以肺部感染控制(PIC)窗为切换点，指导AECOPD患者进行序贯机械通气，并与常规机械通气模式进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：①均符合中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》的相关诊断标准[7]，并具备气管插管与IPPV的治疗指征[6]；②年龄<80岁，存在不同程度支气管-肺部感染致AECOPD，需实施气管插管或气管切开机械通气治疗；③排除严重心、肝、肾功能不全或衰竭者，合并恶性肿瘤、严重营养不良者，以及无法配合NIPPV者。2012年6月～2015年6月选择新华医院崇明分院呼吸内科AECOPD患者86例。其中男49例、女37例，年龄(63.4±6.2)岁，COPD病程(13.7±2.8)年。将156例患者随机分为PIC指导组43例和对照组43例，两组临床资料均具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 PIC指导组收治后立即给予抗感染、祛痰、平喘、引流、纠正酸碱平衡及营养支持等对症治疗，且实施气管切开与气管插管。选择压力支持通气(PSV)+同步间歇强制通气(SIMV)模式进行IPPV治疗，呼吸比1∶2、呼吸频率12～16次/min。根据患者体温、痰量、WBC、支气管-肺感染影的吸收情况，对PIC窗的时机进行评定，并作为NIPPV的切换点。PIC窗判定标准[8]：①每隔1～2 d行床旁X线胸片拍摄，可见支气管-肺部感染影明显吸收，未见融合斑片影。 ②痰量减少，颜色变浅或转白，黏稠度下降且在Ⅱ度以下。③合并以下指征之一：体温降低且<38 ℃；外周血白细胞(WBC)计数降低≥2×109/L或≤10×109/L。在出现PIC窗后拔除气管内导管，改用经鼻(面)罩双水平正压通气。实时监测呼吸情况并合理调节吸氧浓度，逐渐降低压力支持水平直至自主呼吸恢复后脱机。对照组在PIC窗出现前治疗、操作方法与PIC指导组一致，PIC窗出现后仍继续实施IPPV，将PSV调为5～7 cmH2O，呼气末正压(PEEP)调至3 cmH2O，自主呼吸稳定4 h后脱机。

1.3 观察指标 ①肺功能评估：机械通气治疗前后检测肺第1秒用力呼气量占预测值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占预测值的百分比(FVC%)。②机械通气相关指标：记录IPPV时间、总机械通气时间、ICU住院时间、再插管率、VAP发生率及病死率。③血气分析：机械通气前后行血气分析，记录pH、PaCO2、PaO2、SaO2。

1.4 统计学方法 采用SAS8.2统计软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用方差分析及t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺功能比较 见表1。

表1 两组治疗前后肺功能比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 两组机械通气相关指标比较 PIC指导组再插管率9.3%，VAP发生率7.0%、病死率4.7%；对照组分别为25.6%、25.6%、11.6%；PIC指导组再插管率、VAP发生率较对照组下降(P均<0.05)。两组IPPV时间、总机通气时间、ICU住院时间比较，见表2。

表2 两组IPPV时间、总机械通气时间、 ICU住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗前后血气分析指标比较 见表3。

表3 两组治疗前后血气分析指标比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

长时间IPPV极易引起气囊内细菌沿气管-支气管蔓延、滞留物下行造成下呼吸道感染以及VAP等继发感染，加重患者病情[9]。目前，临床学者普遍主张选择有创-无创序贯机械通气，有助于缩短IPPV治疗时间和降低并发症发生风险，但如何准确掌握IPPV转换为NPPV的时机是成败的关键[10]。序贯NPPV使用过早使机械通气治疗失败，二次插管的概率增加；反之，使用过晚则使序贯NPPV的疗效大大降低。

王辰等[11]研究发现，通过引流痰液、合理抗生素治疗后6～7 d，大部分IPPV患者感染可获得有效控制，支气管-肺部感染征象好转，这个阶段被称为PIC窗。PIC窗时期的呼吸肌疲劳凸显，若不及时拔管，极易引发VAP，故需要更高水平的通气支持。大量研究已证实，NPPV能解除呼吸肌疲劳，有利于早期拔管，近年来被广泛用于COPD合并呼吸衰竭的治疗[12,13]。但是，以PIC作为NPPV替代IPPV的切换点，目前尚无统一认识。本研究中，PIC窗指导组治疗后FVC%、FEV1%比对照组升高，提示PIC窗指导有创-无创序贯机械通气切换可明显减轻患者肺功能损伤，促进肺功能改善。与此同时，PIC指导组缩短了IPPV时间、ICU住院时间，再插管率、VAP发生率也显著降低。究其原因，以PIC窗为切换点，NPPV不仅能够缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，还可防止鼻饲流质反流及误吸口咽部附着的细菌，从而减少VAP的发生[14,15]。

AECOPD患者肺部出现特征性病理生理学改变，主要表现为外周气道狭窄阻塞、肺实质破坏等降低肺气体交换容量；气道内分泌物增多致使反复感染而加重气道堵塞，进而产生严重低氧血症，形成恶性循环。本研究血气分析结果发现，两组治疗后pH、PaCO2、PaO2及SaO2均显著改善，但PIC指导组各血气分析指标的改善程度更为显著，再次验证了PCT窗指导有助于纠正酸血症，提高氧分压和减轻CO2潴留。

总而言之，PIC窗指导下的序贯机械通气，有利于实现NPPV安全过渡撤机，缩短机械通气时间，减少VAP的发生，改善血氧状态，更符合AECOPD的治疗规律。但由于本研究样本量较少，其是否适用于感染更重者或合并其他基础性疾病者仍有待今后扩大样本进一步验证。

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罗勇(E-mail: dr_luoyong@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.017

R563.5

B

1002-266X(2016)38-0050-03

2016-03-30)