以腹痛、腹泻为主要表现的慢性空肠扭转1例

刘 晓 徐 立

陕西省商洛市中心医院消化内科1(726000) 西京消化病医院消化内科2



·病例分析与个案报道·

以腹痛、腹泻为主要表现的慢性空肠扭转1例

刘 晓1徐 立2*

陕西省商洛市中心医院消化内科1(726000) 西京消化病医院消化内科2

腹痛； 腹泻； 肠扭转； 空肠； 诊断； 治疗

病例：患者男性，50岁，因“间断腹痛20余年，加重伴腹泻6月余”于2015年3月21日入院。患者20余年前无明显诱因下出现上腹绞痛不适，以脐上为主，疼痛较剧烈，无呕吐、腹胀、腹泻、发热，每年发病1～2次，于当地医院对症治疗后好转。患者半年前症状逐渐加重，进食后腹痛明显，胸膝卧位、右侧卧位可缓解疼痛，伴腹泻，6～8次/d，呈黄色稀糊状便，无黏液脓血，无里急后重感，有腹痛-排便之规律，但排便后腹痛无明显缓解，近半年体质量减轻约15 kg。就诊于当地医院，查胃肠镜、上腹部B超、上腹MRI平扫均未见异常。胶囊内镜检查提示空肠炎。给予抗感染、抑酸、止痛等治疗，腹痛无改善。遂收入商洛市中心医院进一步治疗。

患者既往体健。入院查体：生命体征平稳，上腹部轻压痛，余无阳性体征。实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心肌酶谱、肿瘤标记物均正常；免疫球蛋白系列：IgG 6.18 g/L(8～10 g/L)，总IgE 187 IU/mL(<100 IU/mL)；补体和炎症指标：补体C3、风湿因子、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、抗链球菌溶血素均正常；血清淀粉酶、脂肪酶、自身抗体指标、甲状腺功能正常；抗EB病毒抗体阳性；T 细胞斑点试验阴性；术前感染4项正常；心电图、立位腹部平片、腹部B超未见异常。入院初步诊断：腹痛待查，缺血性肠病？自身免疫性胰腺炎?小肠憩室炎?上腹痛综合征？给予抑酸、调节肠蠕动等对症处理，腹痛无好转。遂行小肠双源CT检查：①空肠上段沿肠系膜上动脉呈逆时针扭转(2～3圈)，局部肠系膜上静脉属支亦随之扭转，胰头钩突部分扭转其中。②肠系膜上动脉、肠系膜上静脉部分属支呈螺旋状扭曲；肠系膜上动脉长段局限性闭塞；肠系膜上静脉主干长段闭塞，其属支继发性增粗(图1-5)。结合上述检查结果，最终诊断为空肠扭转。

图1 空肠上段沿肠系膜上动脉呈逆时针扭转2～3圈，伴空肠上段不完全性肠梗阻

经消化外科会诊，择期行剖腹探查术。术中所见：小肠颜色正常，根部系膜顺时针旋转2圈，部分小肠、横结肠与系膜根部黏连，降结肠于小肠系膜根部右后方通过，术中探查考虑为降结肠先天旋转不良，无需处理。遂行小肠扭转复位术、肠黏连松解术。患者术后恢复可，痊愈出院。术后1个月、3个月随访，患者无腹痛、腹泻等不适症状，进食量较前改善，体质量增加5 kg。

讨论：小肠扭转系指一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转，多为急性发病，临床表现主要为急性发作的剧烈腹部绞痛，多位于脐周和下腹部，疼痛为持续性，伴阵发性加剧，可放射至腰背部，呕吐频繁并伴腹胀，如扭转累及全部小肠，则呕吐剧烈而腹胀不明显[1]。肠系膜扭转常与小肠肠襻及其系膜发育异常、小肠憩室、肠系膜囊肿、淋巴结炎、肠道占位性病变等有关[2]。本例患者无手术史，未见小肠憩室、占位等器质性病变，且呈慢性起病、无肠梗阻临床表现，极易误诊。其临床表现主要为慢性腹痛，进食后腹痛加剧，伴腹泻，胸膝卧位、右侧卧位可缓解疼痛，根据临床表现易误诊为胰腺疾病以及功能性疾病。本例报道提示，对于腹痛患者，诊断不仅需依靠临床表现，还需借助影像学检查。上消

图2 CT血管成像(CTA)容积重建(VR)示肠系膜上动脉、肠系膜上静脉部分属支呈螺旋状扭曲

图3 CTA最大密度投影(MIP)示肠系膜上静脉主干长段闭塞，其属支继发性增粗

图4 CTA MIP冠状位示肠系膜上动脉呈螺旋状扭曲

化道和小肠X线钡餐检查能显示大部分右半腹区小肠和Treitz韧带的异常位置，小肠扭转时，扭曲的肠段在X线钡餐图像上呈特征性螺丝锥样表现[2]。小肠双源CT检查对小肠

扭转的诊断极为重要，可显示肠扭转部位肠系膜根部漩涡状的血管、肠系膜上动脉与肠系膜上静脉位置关系异常、肠襻异位以及Treitz韧带位置异常，其中环绕肠系膜上动脉的漩涡状结构对小肠扭转具有诊断意义[3-4]。本例患者因结肠旋转不良，导致空肠上段沿肠系膜上动脉扭转，并伴随局部肠系膜上静脉扭转，致肠系膜上静脉属支亦随之扭转，继而肠系膜上动脉长段局限性闭塞、肠系膜上静脉主干长段闭塞，因此出现肠道吸收障碍以及肠道缺血的临床表现，如腹泻、餐后腹痛等。

图5 CTA MIP矢状位示肠系膜上动脉呈螺旋状扭曲

综上所述，对于病史较长的慢性腹痛患者，即使查体无肠梗阻或腹膜炎体征，亦不能排除肠扭转可能。慢性肠扭转易发生于中老年患者，多合并肠道器质性病变，而肠管先天性旋转不良较少见。鉴于对慢性肠扭转患者在诊疗过程中易出现误诊，临床医师应仔细鉴别，小肠双源CT检查是诊断此类患者的有效方法。

1 李宁. 肠扭转//陈孝平. 外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002: 598-599.

2 黎介寿. 肠扭转//吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 6版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 1077-1078.

3 Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimodality imaging[J]. Radiographics, 2009, 29 (5): 1281-1293.

4 Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: a rare cause of acute abdomen in an adult patient[J]. AJR Am J Roentgenol, 1998, 171 (3): 639-641.

(2016-04-29收稿；2016-06-13修回)

Chronic Jejunal Volvulus Mainly Presented as Abdominal Pain and Diarrhea: A Case Report

LIUXiao1,XULi2.

1DepartmentofGastroenterology,ShangluoCentralHospital,Shangluo,ShaanxiProvince(726000);2DepartmentofGastroenterology,XijingHospitalofDigestiveDiseases,Xian

XU Li, Email: lxuhelen@163.com

Abdominal Pain; Diarrhea; Volvulus; Jejunum; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.014

*本文通信作者，Email: lxuhelen@163.com