体外受精-胚胎移植后多部位妊娠10例临床分析及文献复习

翁慧男，陈烨，唐婷，阮建兴，刘风华

体外受精-胚胎移植后多部位妊娠10例临床分析及文献复习

翁慧男，陈烨，唐婷，阮建兴，刘风华

目的：探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后多部位妊娠的高危因素、诊断及治疗。方法：回顾性分析我院生殖医学中心2013年1月—2015年12月收治的10例IVF-ET术后多部位妊娠病例。结果：因输卵管因素行IVF的9例，其中8例有盆腔手术史。9例多部位妊娠患者初诊得以超声诊断。10例患者均予手术治疗，包括腹腔镜手术7例，经阴道减胎术3例。术后娩出8例健康胎儿。结论：输卵管炎性疾病或盆腔手术史的患者是多部位妊娠的高危因素；诊断首选经阴道超声；腹腔镜手术对宫内妊娠合并输卵管妊娠或宫角妊娠安全有效；宫内妊娠合并宫颈妊娠或瘢痕妊娠推荐经阴道超声选择性减胎术。

病例报告；回顾性研究；胚胎移植；妊娠，异位；妊娠，输卵管；受精，体外

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：205-208）

多部位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）为宫内妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）及异位妊娠同时出现[1]。HP是早孕期间潜在的致命性疾病。总体人群发病率较低，约为1∶7 000，而接受辅助生殖技术的不孕症患者，其发病率可达1%～3%[2]。临床处理主要为去除异位妊娠，尽量保留IUP胎儿。因此及时诊断及恰当处理尤为重要。由于HP为非常见病，文献多为个案报道，其病因、诊断及处理目前尚未达成共识。现对我中心近两年的HP病例进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2013年1月—2015年12月在广东省妇幼保健院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植（IVFET）的8 655个周期，其中发生HP者共10个周期（即10例患者），发生率为0.12%。HP患者年龄25～39岁，其中IUP合并输卵管妊娠6例，IUP合并宫颈妊娠2例，IUP合并宫角妊娠1例，IUP合并瘢痕妊娠1例；原发不孕3例，继发不孕7例；因输卵管因素行IVF者9例，因子宫内膜异位症行IVF者1例。见表1。

1.2 诊疗经过10例HP患者8例有盆腔手术史，包括腹腔镜下盆腔粘连松解、输卵管修复整形、输卵管造口、肌瘤剔除、卵巢囊肿剔除或子宫内膜异位灶电灼术。9例患者有停经后阴道出血或下腹痛的首发症状，其中3例停经后下腹痛，6例停经后少量阴道出血；1例无症状，因例行超声检查发现盆腔包块入院。9例患者初诊经阴道超声诊断HP，分别为IUP合并盆腔包块、宫角包块、宫颈孕囊，均及时进行手术治疗；余1例患者入院超声未提示HP。

6例IUP合并输卵管妊娠患者行腹腔镜患侧输卵管切除术+对侧输卵管近端结扎术，1例IUP合并宫角妊娠患者行腹腔镜患侧宫角切开取胚术。手术时间40～97 min，盆腔积血0～2 000 mL，术中出血5～20 mL，术后均给予预防感染、黄体支持等治疗。6例患者术后母胎预后良好，另1例患者（表1中病例6）术后次日胎儿稽留流产。病例6因停经后阴道出血，超声提示宫内孕囊，未发现盆腔包块，拟“先兆流产”入院。住院第3天患者突然出现呕吐、头晕、右下腹痛，血压91/45 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），心率119次/min，急查超声提示IUP单活胎孕6周，子宫右上方混合性包块，双侧卵巢增大伴盆腔积液。行后穹窿穿刺抽出不凝血行急诊手术。术中见腹腔积血2 000 mL，子宫增大如孕周，右侧输卵管壶腹部妊娠流产型，行腹腔镜下右侧输卵管切除+左侧输卵管近端结扎术。手术时间97 min。术后第2天复查超声示宫内胚胎稽留流产，行清宫术。

表1 患者一般资料及治疗结局

2例IUP合并宫颈妊娠及1例IUP合并瘢痕妊娠患者均行经超声引导下选择性减胎术（单纯孕囊吸引术）。手术时间分别为3 min、5 min及13 min，术中均无明显出血。2例IUP合并宫颈妊娠患者均于减胎术后第9天出现阴道出血，其中1例患者阴道出血300 mL急诊入院，检查宫颈口无组织物堵塞，无活动性出血，予明胶海绵填塞宫颈外口等对症处理后痊愈；另1例IUP合并瘢痕妊娠的患者减胎术后第9天阴道出血约50 mL，超声示宫颈内混合性回声团29 mm×16 mm，内部彩色血流信号较前减少。遂行腹部超声引导下宫颈妊娠物清除术，钳出妊娠组织物约5 g，阴道填塞纱条压迫止血24 h拔除，患者阴道出血量明显减少出院。2例患者胎儿预后均良好。1例IUP合并瘢痕妊娠的患者减胎术后仅少量阴道出血，宫内胎儿孕25周因“脐带扭转”胎死宫内。

2 讨论

2.1 危险因素文献统计，有腹部或盆腔手术史的患者，发生异位妊娠的OR值（odds ratio）为17.7[3-4]。本文9例因输卵管因素行IVF-ET的HP患者中，有8例患者有盆腔手术史，这提示盆腔病变可能是HP的危险因素，与Refaat等[5]的报道一致。

2.2 诊断由于IUP的存在，IUP滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）可掩盖宫外妊娠异常的hCG水平，因此单次血β-hCG的滴度对诊断HP无参考价值，诊断主要依靠超声检查。HP的超声表现主要为宫外孕囊（占57.3%）、附件包块（占25.4%）以及“环状征”（占17.2%）[5]。有文献回顾性分析了184例IVF后的HP患者，阴道超声诊断174例，有10例漏诊。阴道超声诊断HP的敏感度为92.4%，特异度为100%，阳性预测值100%，阴性预测值99.9%[6]。若超声未显示附件区包块，但提示宫内外均无孕囊，或仅见宫内孕囊但数目小于移植的胚胎数，患者有下腹痛及或阴道出血的症状时，要警惕HP的可能，需密切随访，动态复查血β-hCG，超声仔细探查双侧附件区，以防漏诊HP。如本文病例6，入院超声仅见宫内孕囊，因少量阴道出血拟“先兆流产”收入院治疗，入院3 d后出现休克（代偿期），复查超声发现盆腔包块，盆腔游离液体才诊断为HP。可能因超促排卵导致双侧卵巢增大，遮挡输卵管妊娠包块所致。IUP合并宫颈妊娠超声除显示宫腔内孕囊外，还有宫颈妊娠的超声表现，如宫颈管膨大、宫颈内口下方可见胚胎或孕囊组织，呈“沙漏”征[7]。IUP合并宫颈妊娠还要与宫内双胎之一先兆流产，孕囊下降至宫颈管进行鉴别。

2.3 治疗研究统计，有输卵管妊娠史的患者异位妊娠复发率明显升高[8-9]。行一侧输卵管造口术的患者，根据对侧输卵管的情况，异位妊娠复发率为15%～20%；如既往有双侧输卵管妊娠史，则异位妊娠复发率高达32%。有2项随机对照试验（RCT）研究对比输卵管妊娠行输卵管切除术或造口术，结果显示两者输卵管妊娠复发率及IUP相似，而输卵管造口术滋养细胞持续存在的相对风险较高[10]。因此，如果一侧输卵管妊娠而对侧输卵管正常，英国国家健康及临床协会（the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南推荐行输卵管切除术[11]。为预防IVF后异位妊娠的发生，Yovich等[12]提出输卵管有严重病变者，应在辅助生殖技术前行输卵管切除或结扎，并尽量靠近子宫角部。本研究中IUP合并输卵管妊娠的不孕症患者均采用腹腔镜下患侧输卵管切除+对侧输卵管近端结扎的手术方式。注意患侧

输卵管完整切除至间质部远端，对侧输卵管近端结扎（位置在输卵管间质部远端），以防下次ET后患侧输卵管残端妊娠或对侧输卵管妊娠。本研究7例行腹腔镜手术的HP患者，腹腔压力均设置为10 mmHg，以减少高碳酸血症对宫内胎儿的影响；术中不使用单极，创面出血采用双极电凝。术后胚胎存活的病例手术时间在40～70 min，盆腔积血0～100 mL，术中出血均5 mL左右；术毕可放置盆腔胶管引流条，充分引流盆腔积血和炎性物质，缩短清理盆腔积血的时间，减少对宫内胎儿的干扰。病例6腹腔镜术后宫内胎儿稽留流产缘于入院时超声未能及时诊断HP，导致未能及时手术，患者大量腹腔出血2 000 mL，影响了胎儿血供。同时术中清理积血及血块导致手术时间过长（97 min），也可能对胎儿造成不良影响。病例7 IUP合并宫角妊娠患者行腹腔镜宫角切开取胚术。1号可吸收线连续“U型”缝合患侧宫角妊娠包块的底部，切开取胚，创面予1号可吸收线再次连续缝合，可达出血少、宫角创面加固的作用。患者妊娠期未出现子宫破裂等并发症，胎儿预后良好，值得推荐。因此，HP的及时诊断及处理对母胎预后至关重要。多数学者对HP不提倡期待治疗，一经确诊应及时手术，以保全宫内胎儿。腹腔镜手术视野清晰，术后恢复相对较快。如控制手术时间及气腹压力，麻醉维持稳定的血流动力学指标，HP用腹腔镜手术治疗安全有效，母胎预后良好[13-15]。

IUP合并宫颈妊娠患者，因宫腔内胎儿的存在，其治疗方式与单纯宫颈妊娠不同。由于氯化钾、甲氨蝶呤的毒性作用，对宫内胚胎的影响缺乏大样本研究，不建议将宫颈妊娠胎儿注射氯化钾或甲氨蝶呤作为常规治疗方案[16]。Qiong等[17]采用阴道超声介导下穿刺抽吸孕囊进行选择性减胎术，术中及术后均无并发症，60%可足月分娩。Tsakos等[18]报道1例IUP合并宫颈妊娠，采用超声引导下宫颈孕囊抽吸，因阴道出血多行宫颈环扎并放置Foley′s球囊压迫止血，IUP至足月分娩。杨艳等[19]报道IUP合并宫颈妊娠患者超声引导下行选择性减胎术临床结局明显优于其他处理方式。本研究2例患者孕7～8周行阴道超声引导下穿刺抽吸宫颈孕囊减胎术，宫内胎儿均妊娠至36周剖宫产，母胎预后良好。要注意减胎术后1周左右可能出现绒毛剥脱，阴道大量出血的症状，建议患者住院观察至减胎术后1周以上，必要时超声引导下行宫颈妊娠物清除术。

据报道IUP合并瘢痕妊娠的治疗方法包括手术治疗[20-21]、超声引导下选择性减胎术[22-26]等。与病灶切除术相比，超声引导下的选择性减胎术对母体的创伤及宫内胎儿的干扰较少，文献报道采用此方法治疗的10例患者妊娠可至30～38周，母胎预后良好[22-26]。本研究病例10行减胎术后宫内胎儿存活至孕25周，因为脐带扭转而胎死宫内。表明减胎术是治疗IUP合并瘢痕妊娠值得推荐的方法。而减胎术后应注意超声监测瘢痕妊娠残存包块的大小、瘢痕妊娠处肌层厚度及血流情况，适时终止妊娠，减少子宫破裂、产前产时出血的风险。

总之，HP发病率较低，但对母胎的生命健康威胁较大。临床医生对有高危因素的患者尤其是辅助生殖技术后妊娠的患者，必须高度警惕，密切随访以排除HP。一旦诊断为HP应积极处理，以保护患者，尽可能保留宫内的胎儿。上述HP患者病例数较少，还需要收集大样本的临床资料以统计、总结最恰当的处理方法。

[1]Lin EP，Bhatt S，Dogra VS.Diagnostic clues to ectopic pregnancy [J].Radiographics，2008，28（6）：1661-1671.

[2]Woodfield CA，Lazarus E，Chen KC，et al.Abdominal pain in pregnancy:diagnoses and imaging unique to pregnancy--review [J].AJR Am JRoentgenol，2010，194（Suppl6）：WS14-WS30.

[3]Parashi S，Moukhah S，Ashrafi M.Main risk factors for ectopic pregnancy:a case-control study in a sample of Iranian women[J]. IntJ FertilSteril，2014，8（2）：147-154.

[4]Li C，Meng CX，Zhao WH，etal.Risk factors for ectopic pregnancy in women with planned pregnancy:a case-control study[J].Eur J ObstetGynecolReprod Biol，2014，181：176-182.

[5]Refaat B，Dalton E，Ledger WL.Ectopic pregnancy secondary to in vitro fertilisation-embryo transfer:pathogenic mechanisms and managementstrategies[J].Reprod BiolEndocrinol，2015，13：30.

[6]Li XH，Ouyang Y，Lu GX.Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryo transfer[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41（5）：563-569.

[7]Abdallah Y，Stalder C，Bourne T.Three-dimensional image of a tubal heterotopic pregnancy following assisted reproduction treatment[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（4）：484-485.

[8]Sivalingam VN，Duncan WC，Kirk E，et al.Diagnosis and management of ectopic pregnancy[J].J Fam Plann Reprod Health Care，2011，37（4）：231-240.

[9]Rana P，Kazmi I，Singh R，et al.Ectopic pregnancy:a review[J]. Arch GynecolObstet，2013，288（4）：747-757.

[10]Mol F，van Mello NM，Strandell A，et al.Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy(ESEP study):an open-label,multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet，2014，383（9927）：1483-1489.

[11]Newbatt E，Beckles Z，Ullman R，et al.Ectopic pregnancy and

miscarriage:summary of NICE guidance[J].BMJ，2012，345：e8136.

[12]Yovich JL，Turner SR，Murphy AJ.Embryo transfer technique as a cause ofectopic pregnancies in in vitro fertilization[J].Fertil Steril，1985，44（3）：318-321.

[13]郭红军，金海霞，张冬雅.腹腔镜手术治疗体外受精-胚胎移植术后宫内妊娠合并宫外妊娠10例临床观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（18）：5490-5492.

[14]李玉梅，刘冬娥，康亚男.辅助生殖技术后宫内合并宫外妊娠16例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（21）：124-125.

[15]靳镭，朱桂金，章汉旺，等.体外受精-胚胎移植术后宫内宫外同时妊娠15例临床分析[J].生殖医学杂志，2008，17（1）：28-30.

[16]Hassani KI，Bouazzaoui AE，Khatouf M，et al.Heterotopic pregnancy:A diagnosis we should suspectmore often[J].J Emerg Trauma Shock，2010，3（3）：304.

[17]Qiong Z，Yanping L，Deep JP，et al.Treatment of cornual heterotopic pregnancy via selective reduction withoutfeticide drug [J].JMinim Invasive Gynecol，2011，18（6）：766-768.

[18]Tsakos E，Tsagias N，Dafopoulos K.Suggested Method for the Management of Heterotopic Cervical Pregnancy Leading to Term Delivery ofthe Intrauterine Pregnancy:Case Reportand Literature Review[J].JMinim Invasive Gynecol，2015，22（5）：896-901.

[19]杨艳，马彩虹，乔杰，等.宫颈妊娠及宫内孕合并宫颈妊娠的保守治疗[J].现代妇产科进展，2011，20（10）：792-794.

[20]Demirel LC，Bodur H，Selam B，etal.Laparoscopic managementof heterotopic cesarean scar pregnancy with preservation of intrauterine gestation and delivery at term:case report[J].Fertil Steril，2009，91（4）：1293.e5-e7.

[21]Wang CJ，Tsai F，Chen C，et al.Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril，2010，94（4）：1529.e15-e18.

[22]Taskin S，Taskin EA，Ciftçi TT.Heterotopic cesarean scar pregnancy:how should it be managed?[J].Obstet Gynecol Surv，2009，64（10）：690-695.

[23]Ko JK，CheungVY.A 12-year experience of the management and outcome of heterotopic pregnancy at Queen Mary Hospital,Hong Kong,China[J].IntJ GynaecolObstet，2012，119（2）：194-195.

[24]Ugurlucan FG，Bastu E，Dogan M，et al.Management of cesarean heterotopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided potassium chloride injection and gestational sac aspiration,and review of the literature[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（5）：671-673.

[25]Litwicka K，Greco E，Prefumo F，etal.Successfulmanagementofa triplet heterotopic caesarean scar pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer[J].FertilSteril，2011，95（1）：291.e1-e3.

[26]骆丽华，刘雨生，陈玲，等.选择性减胎术成功治疗子宫疤痕妊娠合并宫内妊娠1例报道及文献复习[J].生殖与避孕，2013，33（7）：500-503.

Heterotopic Pregnancy after in Vitro Fertilization and Embryo Transfer：A Clinical Analysis of 10 Cases

WENG Hui-nan,CHEN Ye,TANG Ting,RUAN Jian-xing,LIU Feng-hua.Center for Reproductive Medicine, Guangdong Women′s and Children′s Hospital,Guangzhou 511400,China

Objective:To investigate the high risk factors，clinical characteristics and treatment of heterotopic pregnancy(HP)after in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Methods:Ten cases of HP after IVF-ET were analyzed retrospectively.Results:9 of 10 HP patients suffered from tubal factor infertility.8 of them had previous pelvic surgeries.9 cases were diagnosed HP via ultrasound in the first visit.Operation was performed for all 10 cases，including 7 laparoscopes,3 selective reductions.8 patients got their healthy babies after operation.Conclusions:A history of tubal inflammatory disease and pelvic surgeries are the risk factors of HP.Transvaginal ultrasound is the first choice for HP diagnosis.Laparoscopy can be the safe and effective treatment for the HP of uterine pregnancy combined with heterotopic tubal or corneal pregnancy.Selective fetal reduction via transvaginal ultrasound can be recommended for the HP of uterine pregnancy combined with heterotopic cervical or cesarean scar pregnancy.

Case reports;Retrospective studies;Embryo transfer;Pregnancy,ectopic;Pregnancy,tubal; Fertilization in vitro

2016-02-04）

[本文编辑王昕]

511400广州，广东省妇幼保健院生殖医学中心

刘风华，E-mail：liushine2006@163.com