Delphi法建立输卵管性不孕患者输卵管功能评价指标体系

侯海燕，兰晓霞，陈俊，孙旸，陈亚琼，杨振华

·论著·

Delphi法建立输卵管性不孕患者输卵管功能评价指标体系

侯海燕#，兰晓霞#，陈俊，孙旸，陈亚琼，杨振华

目的：建立输卵管性不孕患者生殖手术中输卵管功能的评价指标体系，为预后及术后指导受孕提供科学依据。方法：经查阅国内外文献并结合临床实际，采用自行设计的专家咨询表，通过三轮专家Delphi法和层次分析法确定生殖手术后输卵管功能评价的指标体系及权重。结果：三轮专家咨询的协调系数均为0.426，有统计学意义（P＜0.05）。一级至五级指标的专家权威系数分别在0.625～0.630、0.600～0.640、0.595～0.630、0.585～0.655和0.595～0.650之间。经过三轮专家咨询确定的指标体系包括2个一级指标、6个二级指标、19个三级指标、31个四级指标和33个五级指标。其中，输卵管通畅度在输卵管性不孕患者生殖手术预后的权重最高（0.673），双侧通畅高于单侧通畅，本身通畅高于手术复通，经手术复通者输卵管远端造口的权重高于近端导丝介入者，而两端均阻塞者最低。对于输卵管的形态判断，双侧通畅、本身形态正常的权重较高。经手术恢复形态者，伞端形态与结构较输卵管与卵巢相对位置更为重要，伞端狭窄的权重高于积水造口后，输卵管周围膜样粘连者高于输卵管扭曲上举者。术后输卵管形态仍异常者，权重由高到低依次为伞端无自由度、造口后无正常伞端、积水输卵管内部结构异常。结论：用Delphi法构建的输卵管不孕患者生殖手术后输卵管功能评价的指标体系可信度、可靠性高，可为输卵管性不孕患者生殖手术预后及术后指导受孕提供参考。

不育，女（雌）性；输卵管；生殖技术，辅助；Delphi法

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：196-201，208）

不孕症的发病原因有许多，其中因输卵管因素导致的女性不孕占25%～50%[1]，输卵管通畅度是评价输卵管功能的重要指标，除此之外，输卵管是否存在积水以及在生殖手术术后输卵管的形态[2-5]及内部结构特征[6]也对其术后能否妊娠产生一定的影响，目前关于盆腔输卵管功能的评价系统有Hulka输卵管评分系统[7]和“Hull&Rutherford”输卵管评估体系[8]，两者针对输卵管通畅度、伞端结构及盆腔粘连情况对输卵管进行评分，从而推测输卵管的功能，但这种评分仅仅是依据某一个特定生殖中心的病例群体之上，缺乏其他专家的意见，且对输卵管内部结构没有提出评价，尚不完善。本研究按照文献[9-10]的方法采用专家Delphi构建输卵管功能评价的指标体系及其权重，以期为输卵管手术预后的推测提供更加科学的依据。

1 方法

1.1 专家遴选本次研究共聘请国内专家11名，高级职称9人，中级职称2人，博士学历9人，硕士学历2人。专业及工作领域均为妇科生殖内分泌、不孕不育和生殖微创手术，分别来自于北京大学第三医院、首都医科大学附属复兴医院、北京大学深圳医院、中国人民解放军总医院、四川大学华西第二医院和中国人民武装警察部队后勤学院附属医院。其中50岁以上6人，40～50岁3人，40岁以下2人。这些专家工作时间9～56年，平均28.14年，其中从事其主要专业（即第一专业）达到20年以上的占80%，在所有参加调查的专家中，表示对输卵管功能评价指标很熟悉的占7人（63.6%），熟悉4人（36.4%）。

1.2 初步确定指标框架在前期的临床研究及工作经验的基础上，由课题组成员（包括1名主任医师，2名副主任医师，2名主治医师，其中博士2名，硕士3名，均为不孕症和生殖微创手术专业方向）通过查阅国内外文献，结合3 000余例输卵管手术的经验，以满足临床实际应用与可操作性为原则，将一级指标拟定为输卵管通畅度和输卵管形态。一级指标下设二级指标6个（即左侧、右侧、双侧输卵管各自的通畅度及形态情况），二级指标下设三级指标19个（即输卵管的通畅度及形态结构是否经过生殖手术的处理），三级指标下设四级指标31个[即输卵管是否经过近端导丝介入和（或）远端造口处理、生殖手术前后输卵管的形态及内部结构情况]，四级指标下设五级指标33个（即输卵管伞端是否有粘连、狭窄、积水、上举和扭曲，且经过生殖手术处理后伞端的自由度、造口后伞端的结构及积水输卵管的内部情况）。

1.3 咨询方法第一轮发出专家函数问卷，根据回收的专家咨询表的意见，在第二轮专家咨询时，对初步拟定的输卵管评价指标体系进行调整，修改后的指标数量不变，内容进行了细化。第二轮回收的专家咨询表中，对指标框架均持一致意见，最终形成“输卵管性不孕患者生殖手术术后输卵管功能评价指标层次结构模型”。第三轮专家咨询表中请专家对各级指标进行重要性比较，专家咨询表的原始表格见表1。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0软件进行分析。专家积极系数根据调查问卷的回收率和有效率进行计算和表示；专家的权威程度用专家权威系数Cr表示；专家意见的协调程度用Kendall’W协调系数评价。最后通过构建专家权重判断矩阵、计算判断矩阵的最大特征根、一致性检验获得各级指标的最终权重[11]。

2 结果

2.1 专家积极系数第一轮发出专家函数问卷11份，回收有效问卷10份，回收率为90.9%，有效率为100.0%。有4名专家对指标体系给出详细建议和修改意见。第二轮和第三轮发出及回收问卷均为10份（即第一轮回收的专家），回收率100.0%，有效率100.0%。第三轮发出问卷10份，回收9份，回收率90.0%，有效率100.0%。

2.2 专家协调系数表2显示本研究经过了三轮专家咨询，Kendall’W协调系数均为0.426，有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 一级指标重要性的两两比较

表2 3轮Delphi法专家意见协调系数

2.3 专家权威程度按照文献[11-12]进行分析。专家对本研究的权威系数（Cr）取决于专家对咨询内容的自评熟悉程度（Ca）及判断依据（Cs），Cr=（Ca+Cs）/ 2。判断依据为理论分析、实践经验、国内外同行的了解和直觉。由表3～7可以看出，一级、二级、三级、四级和五级指标的专家判断依据系数分别在0.39～0.40、0.34～0.42、0.33～0.40、0.31～0.45和0.33～0.44之间，熟悉程度系数均为0.86，专家权威程度系数分别在0.625～0.630、0.600～0.640、0.595～0.630、0.585～0.655和0.595～0.650之间。五级指标总的权威系数为0.623。

表3 一级指标的权威程度

表4 二级指标的权威程度

2.4 确定指标权重经过3轮专家咨询，得出输卵管性不孕患者生殖手术术后输卵管功能评价的指标框架，专家对一级、二级、三级、四级及五级指标最终权重赋值见表8。

3 讨论

3.1 专家积极系数、权威系数与协调系数合理编制专家咨询表是Delphi法获得可靠结果的重要前提，笔者前期在课题小组的反复讨论并结合文献进行论证，确定的指标框架得到了专家们的肯定，仅在第一轮咨询过程中专家在输卵管形态判断指标上提出了局部的修改建议。在3轮专家咨询过程中，通过与专家电子邮件、电话的沟通，并在需要评价的指标框架下方详细地注明了填写说明和课题背景，确保每个专家对咨询表的含义完全理解，这对提高专家咨询的回答率及咨询表的有效率、可靠性有重要意义。

表5 三级指标的权威程度

积极系数是指专家对本研究内容的关系程度，这一点间接影响专家咨询结果的可靠性，是进行专家咨询的关键性问题。本研究中三轮专家咨询的积极系数分别为90.9%、100.0%和90.0%，说明参加本研究的专家对研究内容非常感兴趣也很积极，提示了本研究结果具有较高的可靠性。专家对指标判断的Cr会影响到其所评价指标结果的可靠性及可信度。研究表明，Cr在0.70左右为可接受的信度。本研究专家对一级至五级指标的Cr分别在0.625～0.63、0.600～0.640、0.595～0.630、0.585～0.655和0.595～0.650之间。五级指标总的Cr为0.623，接近0.70，基本达到Delphi咨询对Cr的要求。既往的研究表明，Delphi法经过三轮专家咨询后，如果协调系数W在0.5左右波动说明误差控制较好，本研究中三轮专家咨询Kendall’W均为0.426（均P＜0.05），说明专家对指标的认同度和一致性较高，意见基本趋于一致，有较好的协调性。

对各级指标不同专家赋值权重进行一致性检验，CI值大于0.1者，表示未通过一致性检验，需剔除其对应的赋值权重。本次试验中：“术后双侧本身通畅（1.3）”的第三级指标剔除了1组权重；“术后双侧

通畅输卵管形态（2.3）”的第三级指标剔除了1组权重，其余各级指标均通过了一致性检验。CR作为判断一致性好坏的指标，但其＜0.1时，认为判断矩阵的一致性是可以接受的，本次专家咨询所产生各级指标的判断矩阵CR介于0.04～0.06之间，因此判断矩阵的一致性检验符合要求。

表6 四级指标的权威程度

表7 五级指标的权威程度

3.2 输卵管功能评价指标的权重分析本研究结果显示一级指标中权重最高的是输卵管通畅度（0.673），而输卵管形态的权重相对较低（0.327），说明专家认为对于输卵管性不孕患者，在生殖手术中评价输卵管功能的最重要指标是输卵管通畅度，尤其是双侧输卵管通畅（0.420），且双侧输卵管本身通畅者（0.169），权重在其所在级别指标中最高。专家认为经过手术复通的输卵管，无论是左侧还是右侧，其功能均不如输卵管本身通畅者，其中双侧输卵管均经手术复通者权重最低（0.061）。对于只有单侧输卵管通畅的患者，该侧输卵管本身通畅者其功能优于手术复通者（0.071 vs.0.066，0.060 vs.0.056）。

在四级指标中，专家认为经手术复通的单侧输卵管，无论术后是左侧还是右侧通畅，与术前远端闭锁经过造口复通者相比，术前近端阻塞经过导丝介入复通者功能相对较差（0.028 vs.0.026，0.024 vs.0.020），而术前单侧输卵管近端远端均不通者，即使经过手术复通该侧输卵管，其功能也很差（0.012）。既往文献报道，选择性输卵管导丝介入术后随访12个月累积妊娠率为28%[13]，而Saleh等[14]报道输卵管伞端成形术治疗非闭锁性远端输卵管疾病12个月后的累积妊娠率是35%。可见远端闭锁较近端阻塞术后妊娠率略高，由于双侧输卵管近端伴有远端阻塞术后妊娠率较低，这种情况手术的成功率只有5%或更小，因此这种情况建议选择体外受精（IVF）[15]，这与本研究中专家咨询的意见相一致。双侧输卵管均经手术复通者，专家评分的结果与上述类似（表8）。

表8 输卵管性不孕患者生殖手术术后输卵管功能的五级指标及评价序号名称（权重值）

动物实验和人群研究都表明生育力的减弱与输卵管壶腹部的缩短和黏膜层受损有关，可见单独的通畅度不能反应输卵管的全部功能。在本研究中，除了输卵管通畅度外，专家认为输卵管的形态也是生殖手术术后评价输卵管功能的重要指标，但其权重仅为输卵管通畅度的一半左右（0.327）。其中专家认为输卵管双侧通畅、且长度＞6 cm的输卵管形态的权重最高（0.183），是单侧输卵管通畅者权重的2.5倍左右（左侧0.074，右侧0.070）。对于单侧通畅、长度＞6 cm的输卵管的形态，本身形态正常者比手术矫正者的权重高（0.038 vs.0.024），而术后该侧输卵管形态仍异常者输卵管功能最差（0.012）。远端输卵管疾病包括输卵管闭锁、积水和伞端粘连，常伴有解剖关系的异常，伞端粘连导致输卵管伞端开口狭窄，输卵管伞端及周围粘连会干扰输卵管伞端拾卵和输送受精卵的功能，严重的粘连会增加术后异位妊娠的风险[16]，而卵巢周围粘连可能抑制排卵。本研究中，专家认为经手术恢复正常形态的输卵管，术前输卵管伞端的形态与结构的权重比术前输卵管与卵巢相对位置的权重更高（0.014 vs.0.010，0.016 vs.0.012），说明输卵管伞端的形态与结构在输卵管功能评价中相对更重要。在五级指标中，以左侧通畅、长度＞6 cm的输卵管形态为例，术前输卵管与卵巢间若有膜样粘连（0.005），经分离后的输卵管形态较好，与上举（0.003）或扭曲（0.002）整形后的输卵管形态相比权重最高，说明输卵管与卵巢相对位置异常时，单纯膜样粘连分离后的输卵管形态较好，而上举、扭曲的输卵管对其功能影响较大。

专家还认为，针对输卵管伞端的形态与结构，伞端术前狭窄经整形后的形态较好（0.007），与伞端原有积水经造口整形（0.004）或纤维性粘连分离后的形态（0.003）相比权重较高。专家认为，手术后输卵管形态仍异常者，影响最大的伞端无自由度（0.005），其次为输卵管远端造口后无正常伞端结构（0.004），伞端积水而输卵管内部结构异常者权重最低（0.003），说明输卵管伞端的形态、自由度以及积水输卵管内部结构是影响输卵管形态、功能的重要指标。输卵管远端闭锁中有80%的患者合并有积水。术后妊娠率取决于输卵管积水的严重程度，既往研究报道，轻微输卵管积水手术后的平均宫内妊娠率是32.8%，而严重积水患者，管腔黏膜皱襞消失或有粘连，术后妊娠率在10%～15%左右，建议选择IVF，IVF术前应进行输卵管切除术或近端堵塞术[17]，避免积水对胚胎的毒性作用。本研究中右侧通畅/双侧通畅的输卵管形态专家评价结果与左侧类似，具体见表8的五级指标。

4 结语

专家推荐的生殖手术后输卵管功能评价指标（按权重排序）见表9。

表9 输卵管性不孕患者生殖手术后输卵管功能评价指标

因此，本研究可以为生殖手术术后输卵管功能的评价及患者预后提供重要参考，在专家意见的基础上，结合患者实际情况，给予患者术后最佳受孕指导，对于输卵管性不孕患者提高受孕概率，把握受孕最佳时间具有重要的临床指导意义。

志谢本文的基础工作得到了国内生殖手术专家的大力支持，在此对参加Delphi评分并给出宝贵意见的外院专家们（北京大学第三医院马彩虹教授、首都医科大学附属复兴医院夏恩兰教授、北京大学深圳医院吴瑞芳教授、中国人民解放军总医院关铮教授、四川大学华西第二医院黄薇教授）表示衷心的感谢！

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The Tubal Function Index Developed by Delphi Method was Used in Tubal Infertility

HOU Hai-yan， LAN Xiao-xia，CHEN Jun，SUN Yang，CHEN Ya-qiong，YANG Zhen-hua.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（HOU Hai-yan，CHEN Jun，YANG Zhen-hua）；Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（HOU Hai-yan，CHEN Jun，SUN Yang，CHEN Ya-qiong，YANG Zhen-hua）；Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China（HOU Hai-yan）；Teaching and Research Section of Epidemiology and Statistics，Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（LAN Xiao-xia）；Tianjin Key Laboratory for Prevention and Control of Occupational and Environmental Hazard，Tianjin 300162，China（LAN Xiao-xia，CHEN Ya-qiong）

Objective:To develop the index system,an estimative system for tubal function in patients with tubal infertility,which provide scientific evidence for the prognosis follow-up visit and the postoperative pregnancy guidance.Methods:According to the literature retrieval and our clinical practice,we designed the expert questionnaire.With this expert questionnaire,the index system was developed to evaluate the tubal function after reproductive surgery by the three-round Delphi method and analytic hierarchy method.Results: The authoritative degree after the three-round expert questionnaire was 0.426,with the statistical significance (P＜0.05).The Kendall coefficients of concordance of the first-dimension to the fifth-dimension were 0.625-0.630,0.600-0.640,0.595-0.630,0.585-0.655 and 0.595-0.650.This index system was constituted with 2 firstdimension,6 second-dimension,19 third-dimension,31 fourth-dimension and 33 fifth-dimension after threeround expert consultation.In all of the indices,the factor of tubal patency in tubal infertile patients after reproductive surgery had the highest weight(0.673).For the weight of tubal patency,it is higher in the bilateral than unilateral tubal patency,the original than recanalized patency,while it is the lowest in the bilateral obstruction.For the weight of tubal morphology,it is higher in the bilateral tubal patency with normal original morphology than others,the morphology and construction of fimbria than the relative location of tube and ovary, and the fimbria atresia than salpingostomy in hydrosalpinx,while it is higher in the peri-tubal adhesion than

Infertility，female；Fallopian tubes；Reproductive techniques，assisted；Delphimethod

2016-01-20）

[本文编辑王琳]

国家自然科学基金（81273977）；武警后勤学院创新团队子课题（WHTD201309-4）；武警后勤学院附属医院种子基金（FYQ201442）

300193天津中医药大学（侯海燕，陈俊，杨振华）；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（侯海燕，陈俊，孙旸，陈亚琼，杨振华）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）；中国人民武装警察部队后勤学院救援医学系部队流行病与统计学教研室（兰晓霞）；天津市职业与环境危害防制重点实验室（兰晓霞，陈亚琼）

陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者

tubal angulation.For the weight of tubes with abnormal morphology after surgery,it is lower and lower from the fimbria withoutfreedom,the continued abnormalfimbria aftersalpingostomy to the abnormalmucosa ofhydrosalpinx. Conclusions:The index system developed by Delphi method for tubal function evaluation in tubal infertility is reliable and valid,which provide scientific suggestion for the reproductive surgical prognosis and guidance of postoperative pregnancy.