钢板与空心钉治疗HaraguchiⅠ型后踝骨折的疗效比较

陈长青 王成 王耀生 周影

·临床研究论著·

钢板与空心钉治疗HaraguchiⅠ型后踝骨折的疗效比较

陈长青 王成 王耀生 周影

目的 比较钢板与空心钉治疗HaraguchiⅠ型后踝骨折的疗效，为临床治疗提供参考依据。方法 回顾性分析2012年6月至2014年10月于我院采用切开复位内固定（钢板或空心钉）治疗HaraguchiⅠ型后踝骨折40例患者的资料，使用钢板内固定的24例患者纳入钢板组，使用空心钉固定的16例患者纳入空心钉组，比较两组患者的骨折愈合时间及其术后3、12、18个月的美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝与后足功能评分。结果 34例患者获得随访（钢板组20例，空心钉组14例）。钢板组与空心钉组的平均骨折愈合时间分别为（9.4±2.5）个月和（12.5±2.9）个月，差异有统计学意义（t=-3.604，P= 0.001）。术后3个月，空心钉组有2例患者出现后踝骨折块移位。术后3个月时，钢板组的AOFAS评分为（70.6±7.1）分，低于空心钉组的（76.9±6.2）分，差异有统计学意义（t=-2.888，P=0.036）；术后12、18个月时，钢板组的AOFAS评分分别为（85.1±8.5）分、（93.7±9.8）分，均优于空心钉组的（79.5±6.9）分、（83.5± 7.3）分，差异均有统计学意义（t=2.194，P=0.044；t=3.552，P=0.001）。结论 采用钢板内固定治疗合并后踝骨折的踝关节损伤，较空心钉内固定具有固定牢靠、后期功能恢复较好等优点，值得推广。

踝关节；骨折；骨折固定术，内；治疗结果

三踝骨折是一种复杂的关节内骨折，由于伤后 踝关节极不稳定，处理不当容易导致踝关节骨性关节炎等严重并发症［1］。目前治疗三踝骨折的目的在于通过稳定地复位骨折断端、早期负重及功能锻炼来尽可能地维持踝关节的稳定性并恢复踝关节功

能，多主张手术治疗［2］，其中内外踝骨折的处理原则较为统一，但对于后踝的处理方式争议较大［3］，临床医生常以后踝骨折块大小及占据前后位关节面的百分比为参考指征，通常认为后踝骨折块大于25%关节面时，则应予以手术治疗［4］。但随着生物力学研究及临床医生对踝关节损伤认识的深入，越来越多学者对这一观点表示质疑［5，6］。

后外侧斜行骨折（HaraguchiⅠ型）是三踝骨折中常见的后踝骨折类型［7］。目前，关于后踝骨折手术适应证的研究较多，但少有关于固定方式的临床对比分析。本研究回顾性分析2012年6月至2014年10月于我科采用切开复位内固定（钢板或空心钉）治疗HaraguchiⅠ型后踝骨折的40例患者，比较两种内固定方式的疗效差异，为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①HaraguchiⅠ型后踝骨折；②单侧三踝骨折；③临床、影像学资料齐全；④随访时间＞18个月。排除标准：①Pilon骨折；②病理性骨折。

二、一般资料

符合纳入及排除标准的40例患者纳入本研究，其中男22例，女18例，18～77岁。车祸伤18例，高处坠落伤12例，脚踝扭伤10例；左踝关节16例，右踝关节24例。根据选择内固定的不同分为两组，钢板组24例，空心钉组16例，两组患者的年龄、性别、致伤原因等差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

所有患者均在伤后24 h内就诊，术前均完善相关影像学检查：包括双踝关节正侧位X线片及患侧踝关节三维CT重建。根据Haraguchi等［7］基于3D扫描的后踝骨折分型，纳入患者均为HaraguchiⅠ型后踝骨折。钢板组和空心钉组中分别有13、9例在伤后2 d内接受手术治疗，其他病例均在消肿后手术。

三、手术方法

（一）钢板组手术方法

复位与内固定顺序为外踝、后踝、内踝。持续硬脊膜外神经阻滞麻醉后，患者取俯卧位，根据Tor⁃ netta等［8］描述的后外侧入路，从外侧胫骨和腓骨的间隙进入，牵开跟腱、腓骨肌、长屈肌，注意保护腓肠神经及下胫腓韧带，暴露后踝骨折块，继续向内牵开长屈肌，暴露腓骨远端，复位外踝后立刻检查后踝复位情况，位置良好后在腓骨后方放置解剖钢板，此过程中需保护腓神经。取锁定钢板塑形后固定后踝骨折块。内踝骨折使用1～2颗金属拉力螺钉固定。

（二）空心钉组手术方法

复位固定顺序为：外踝、内踝、后踝。患者体位为仰卧位，外内踝复位固定好后，行手法复位后踝，若手法复位效果不佳，可行克氏针撬拨复位，复位位置满意后，用巾钳固定后踝骨折块，X线透视下于前踝关节关节面上约1 cm处，置入1～2枚导针，穿入处皮肤上切一0.5～1.0 cm的小口，弯钳分离皮下组织，注意保护周边软组织，沿导针经皮拧入1～2枚长短合适的空心螺钉固定。缝合前再次行X线透视，确保螺钉未进入关节面。

两组患者均在骨折复位固定后探查下胫腓关节的稳定性，若不稳，使用下胫腓螺钉行三皮质固定（图1、2）。

四、术后处理

复合有下胫腓韧带损伤并用胫腓联合螺钉修复的病例，采用小腿长石膏托固定6周，术后8～10周完全负重前常规取出下胫腓螺钉；未合并下胫腓韧带损伤的患者，术区切口愈合后开始行关节活动度锻炼，6～8周逐渐开始完全负重。术后12个月，视骨折愈合情况取出内固定物。

五、疗效评价

术后常规复查X线片，根据影像学结果评估两组患者的骨折愈合时间；于术后3、12、18个月采用美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝与后足功能评分系统［9］评价踝关节功能，满分为100分，分数越高，关节功能越好。

六、统计学分析

所得数据采用SPSS 20.0软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行正态性检验，采用独立样本t检验比较两组患者的骨折愈合时间、AOFAS评分等，采用χ2检验比较两组患者的性别、受伤部位等。检验水准取双侧α=0.05。

表1 两组患者的一般资料比较

图1 患者，男，38岁，机动车事故致伤 a、b：由于外踝遮挡，X线片难以明确后踝是否存在骨折；c、d：三维CT明确为三踝骨折，且后踝骨折分型为HaraguchiⅠ型；e、f：术后踝关节正侧位X线片，显示骨折复位良好，其中后踝使用钢板固定，三皮质固定下胫腓关节；g、h：术后11个月内固定取出后复查，X线片显示骨折愈合良好

结果

一、一般资料与骨折愈合情况

下胫腓螺钉使用情况为钢板组1例，空心钉组2例，差异无统计学意义（χ2=0.135，P=0.713）。钢板组与空心钉组各有1例手术切口延迟愈合，术后经石膏固定1周并加强换药后达到甲级愈合。

钢板组的随访率为83.4%（20/24），平均随访时间为（19.6±2.4）个月；空心钉组的随访率为87.5%（14/16），平均随访时间为（20.1±1.9）个月，差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.949；t=0.699，P=0.491）。钢板组与空心钉组的平均骨折愈合时间分别为（9.4±2.5）个月和（12.5±2.9）个月，钢板组显著少于空心钉组，差异有统计学意义（t=-3.604，P=0.001）。

术后第3个月发现空心钉组有2例患者出现后踝骨折块移位（＜3mm，予以延迟一个月负重），此2例患者均为骨质疏松者，最终导致踝关节骨性关节炎，钢板组未发现明显骨折移位现象。

二、AOFAS评分

术后3个月时，钢板组的AOFAS评分为（70.6± 7.1）分，低于空心钉组的（76.9±6.2）分，差异有统计学意义（t=-2.888，P=0.036，表2）；术后12、18个月时，钢板组的AOFAS评分分别为（85.1±8.5）分、（93.7±9.8）分；同时期空心钉组的AOFAS评分分别为（79.5±6.9）分、（83.5±7.3）分，钢板组均优于空心钉组，差异有统计学意义（t=2.194，P=0.044；t= 3.552，P=0.001；表2）。

表2 两组患者术后AOFAS评分的比较（±s，分）

表2 两组患者术后AOFAS评分的比较（±s，分）

分组钢板组空心钉组t值P值例数20 14 --术后3个月70.6±7.1 76.9±6.2 -2.888 0.036术后12个月85.1±8.5 79.5±6.9 2.194 0.044术后18个月93.7±9.8 83.5±7.3 3.552 0.001

图2 患者，女，42岁，高处坠落致伤 a～d：术前X线片及CT三维重建显示为三踝骨折，其中后踝骨折为HaraguchiⅠ型；e、f：术后踝关节正侧位X线片，显示骨折复位良好，其中后踝使用1枚空心钉固定，三皮质固定下胫腓关节；g、h：术后12个月内固定取出后复查，X线片显示骨折愈合良好

讨论

一、踝关节骨折分型

踝关节骨折分型主要有Lauge⁃Hansen分型、AO分型及基于CT影像学的Haraguchi分型。Lauge⁃Hansen分型依据受伤时踝关节所处的位置及外力的方向，而AO分型主要基于腓骨骨折的水平，前者为指导整个踝关节骨折的分型，后者强调腓骨及下胫腓联合对踝关节稳定的协调作用，都缺乏对后踝骨折的针对性［10］。Haraguchi等［7］借助CT检查，根据后踝骨折线走向将后踝骨折分为后外侧斜行骨折（Ⅰ型）、内侧横行延伸型（Ⅱ型）、胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱型（Ⅲ型），其中Ⅰ型骨折占到57.8%［11］。

通过后外侧入路治疗HaraguchiⅠ型骨折，能够充分暴露后踝骨折断端，直视下解剖复位后踝的同时也能固定外踝骨折，对软组织的保护较其他入路更好［12⁃14］。本研究中，20例取得随访的通过后外侧入路的仅有1例术后出现伤口延迟愈合，最终通过石膏固定制动及加强换药后达到甲级愈合。

二、固定后踝骨折块的重要性

Mingo⁃Robinet等［15］指出，合并后踝骨折的三踝骨折临床功能预后较单踝或双踝更差，并且随着后踝骨折块的增大，其临床功能预后也更差，这可能与踝关节内应力随着骨折块增大而增大，加速踝关节退变等有关。同时，Jaskulka等［16］发现即使是小的后踝骨折也会严重影响关节功能及预后。此外，骨间膜韧带附着在后踝与后侧腓骨上，其对下胫腓联合的稳定性具有重要意义。Gardner等［17］发现，固定后踝骨折块不但可加强下胫腓联合稳定性，还能降低下胫腓螺钉的使用率。在本研究中，所有后踝骨折块均予以修复，且未常规使用下胫腓螺钉修复下胫腓联合，只有在骨折复位固定后探查发现下胫腓关节仍不稳的3例病例（其中钢板组1例、螺钉组2例）中使用下胫腓螺钉行三皮质固定，并在完全负重前常规取出下胫腓螺钉以避免螺钉断裂。

三、后踝骨折的固定方式

对于后踝骨折块呈后外侧斜行的HaraguchiⅠ型骨折，本研究通过对比两种不同内固定方式发现，

钢板内固定较空心钉在后外侧入路处理后踝骨折固定方面具有一些优势：①后外侧入路钢板内固定能在直视下解剖复位骨折块，清除骨折断端的软组织及骨膜，这对陈旧性的后踝骨折尤为重要；②后外侧入路钢板内固定在复位骨折的同时，能探查修复下胫腓韧带联合，特别是骨间膜韧带，预防腓骨向后移位，重建踝关节的稳定性；③空心钉固定的优点主要在于其创伤小，不用广泛剥离后踝骨折处软组织，更符合微创操作的理念，但后踝骨折块较小时，不能通过空心钉固定，且后踝骨折属于干骺端骨折，空心钉对于后踝骨折块潜在的轴向滑动压力的固定强度是不够的，而通过钢板处理后踝骨折时，通过螺钉固定在骨折尖部，具有显著的抗滑效应；④通过钢板固定后踝骨折能提供更好的生物力学稳定性，且能抵抗踝关节活动时造成的剪切力，提高踝关节的旋转稳定性，限制距骨向后移位，最大程度降低踝关节内应力，从而降低踝关节骨性关节炎的发生率，这对骨质疏松患者意义重大。

为尽量发挥空心钉的微创优势，且避免后方入路时跟腱及内踝对空心钉的阻挡，本研究对空心钉组患者使用手法或者撬拨复位后，行从前往后的空心拉力螺钉固定。在术后3个月时，空心钉组的AOFAS评分优于钢板组，而在术后12、18个月时，钢板组的AOFAS评分明显优于空心钉组。这可能与后外侧入路行钢板内固定及探查下胫腓联合时广泛剥离关节周围软组织有关，随着踝关节软组织的修复，钢板组患者的功能恢复明显较空心钉组好。空心钉组在随访中有2例患者出现后踝骨折移位，最终形成创伤性踝关节炎，同时发现这2例患者均伴有骨质疏松，而钢板组中3例伴骨质疏松性骨折的患者在随访过程中未发现明显骨折移位，这可能与钢板能限制骨质疏松性后踝骨折块向后移位且其垂直方向的压力能对抗骨折块的轴向移位有关［18］。

综上所述，使用钢板内固定治疗合并后踝骨折的踝关节损伤具有固定牢靠、后期功能恢复较好等优点，值得推广。

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The com parison of two surgicalmethods for Haraguchi typeⅠposterior malleolus fractures.

CHEN Changqing,WANGCheng,WANGYaosheng,ZHOU Ying.The OrthopaedicsCenterofPLA,the 175th Hospital of PLA,Zhangzhou 363000,China

CHENChangqing,E⁃mail:940767191@qq.com

Objective To compare the efficacy of plate and hollow screw in the treatment of Hara⁃guchi typeⅠposteriormalleolus fractures.M ethods From June 2012 to October 2014,we retrospectively analyzed 40 patientswith Haraguchi typeⅠposteriormalleolar fractureswhich were treated by open reduction and internal fixation(plate or cannulated screw)in our hospital.According to the fixedmethods,patientswere divided into plategroup(24 cases)and cannulated screw group(16 cases).The fracture healing timeand Ameri⁃can Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)ankle and foot function score at 3rd,12th and 18th month postoperation were compared between two groups.Resu lts Thirty⁃four caseswere followed up(20 cases in the plate group,and 14 cases in the cannulated screw group).The average healing time of plate group and cannulated screw group was(9.4±2.5)months and(12.5±2.9)months respectively with the difference being statistically significant(t=-3.604,P=0.001).At3rdmonth after operation,2 patients in cannulated screw group had posterior ankle fragment shift.After 3months,the AOFAS scores in the plate group were 70.6±7.1,less than those in the cannulated screw group(76.9±6.2),and the differencewas statistically significant(t=-2.888, P=0.036);At12th and 18thmonth postoperation,AOFASscores in the plate group were 85.1±8.5 and 93.7±9.8 respectively,which higher than those in the cannulated screw group(79.5±6.9,and 83.5±7.3 respectively),and the differenceswere statistically significant(t=2.194,P=0.044;t=3.552,P=0.001).Conclusion As compared with the cannulated screw,the internal fixation with plate fixation in the treatmentofankle fracture of the ankle joint injury ismore satisfactorywith a fixed solid and better functional recovery,and itisworth promoting.

Ankle joint;Fractures;Fracture fixation,internal;Treatmentoutcome

2016⁃02⁃03）

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.05.009

363000 福建漳州，中国人民解放军第一七五医院全军骨科中心

陈长青，E⁃mail：940767191@qq.com