双通道灌注在肩关节镜手术中的临床应用

任晔 郭风劲 游洪波 陈安民 王江

双通道灌注在肩关节镜手术中的临床应用

任晔 郭风劲 游洪波 陈安民 王江

随着微创内镜技术在骨科临床的迅猛发展，越来越多的关节外科医师选择微创的方式处理关节疾病。由于肩关节镜学习曲线长，难度大，暂未能得到普及和推广；而且有别于其他骨科内镜技术，肩关节镜下操作时需要良好的出血控制，又不能使用止血带，使得出血控制成为了学习关节镜的第一道重要障碍［1］。因此，以安全为前提，简单有效地控制术中出血，保证术中全程视野清晰，对关节外科医师意义重大。选取我科2015年6月至8月的6例肩关节镜手术患者，采用多通道关节灌注，有效地控制了术中出血，改善了术中视野，取得了满意效果。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①诊断明确，有影像学支持（特别是MRI）的肩关节疾病，且影像学结果与体格检查一致；②有肩关节镜手术适应证。

排除标准：①诊断不明，合并关节新近损伤，骨折或韧带撕裂等造成关节腔积血肿胀；②伴有其他脏器疾病，不能耐受手术者；③高血压且用药改善不明显者。

二、一般资料

严格按照纳入及排除标准筛选6例患者纳入本研究。男4例，女2例；年龄为17～46岁，平均29.6岁。其中陈旧反复性肩关节脱位肩袖损伤2例，肩峰撞击征3例，肩关节钙化性肌腱炎1例。

三、灌注方法

所有患者采用侧卧位，手术床呈头高脚低位。患肢常规消毒铺巾，并加盖防水塑料膜，患肢远端蜘蛛臂牵拉悬吊。术前与麻醉师沟通，术中维持收缩压≤100mmHg。术中常规使用双通道关节灌注：一个通道连接关节镜泵，保持压力在60mmHg；另一个通道连接3 000m l悬吊灌洗液，悬吊液柱不反流，并与关节镜泵通道呈水平相对或垂直角度。

常规肱盂关节入路有6个通道可以选择（图1），术中需要助手用手指临时压迫打孔处，防止打孔处出水，减少湍流。由于双通道关节灌注占用了常规肱盂关节入路6个通道中的2个，剩下的4个通道基本可以完成镜头通道和操作通道的作用。我们将并不常规使用的C、E、F点作为常用的灌注通道，术中对镜头和操作器械并无干扰。

术中常规使用刨刀清理滑膜，磨钻打磨，等离子刀止血，

灌注液常规配比肾上腺素（3 000∶1）。术后24 h拔除引流管，术后1周开始肩关节间断钟摆样运动，术后3周行肩关节外展、上举训练，有条件者应在康复医师指导下逐步增加活动量。

图1 常规肱盂关节入路示意图 A示后侧入路，B示前侧入路，C示前上外侧入路，D示PortofWilmington入路，E示后外侧入路，F示5点钟位入路（摘自《肩关节镜手术技术》，主编：Burkhart）

四、评价方法

记录术中关节视野清晰时间与手术止血时间，清晰时间比值=清晰时间/（清晰时间+止血时间）。计算术后关节引流液体积。

患者于术前、术后行改良Hardegger评分标准［2］进行疗效评价。优：肩关节活动不受限，肩部无明显疼痛不适，外展肌力Ⅴ级；良：肩关节活动略受限，肩部轻度疼痛不适，外展肌力Ⅳ级；可：肩关节活动中度受限，肩部中度疼痛不适，外展肌力Ⅲ级；差：肩关节活动严重受限，肩部严重疼痛，外展肌力Ⅱ级，角度缺失＞40°。

结果

6例患者手术均顺利完成。手术时间为40～120min，平均75min。

术前改良Hardegger评分标准进行评价：可3例，差3例；术后1周：优2例，良3例，可1例。所有患者术后的肩关节活动功能均较术前有不同程度改善。术后24 h引流量为20～60m l，平均38m l。术中清晰时间比值为89.0%～94.0%，平均为92.1%（表1），术中视野见图2。

讨论

肩关节镜术中对出血控制的要求很高，其清晰的视野也是手术成功的前提。保证术中全程视野清晰，才能迅速有效的完成。目前针对肩关节镜术中的出血控制有以下的方法：①麻醉控制血压，维持收缩压≤100mmHg；②关节泵压力维持在60mmHg；③避免损伤肩关节中可能引起出血的血管，如喙突区域、喙肩韧带等位置［3］；④灌注液中添加肾上腺素止血；⑤沙滩体位可减少出血。

回顾我科既往的肩关节镜手术，即使做到以上几点，仍不能保证所有患者的手术视野能全程保持清晰，即使术中增加对关节的灌注压力，也可能达不到理想的效果，还可能加重术后关节肿胀。等离子刀行关节腔内出血点的止血，会增加手术时间，鉴于肩关节腔的复杂构型，需要多位置打孔达到相应位置止血，也相应增加了手术时间。针对出现视野模糊的情况，Burkhart等［4］提出需要重视Bernoulli效应对手术出血的影响。Bernoulli效应是指流动的液体会诱发垂直于液体的力量，而且力量的大小与液体的流动速度呈正相关。在肩关节镜的手术中，常规我们会在后侧入路伸入镜头观察关节腔，而在前路伸入关节灌注通道，液体在关节泵的压力下从前侧向后侧工作通道流动，并通过后侧的镜头通道流出，释放部分压力，在关节腔内出现一个由前至后的流柱，流柱产生的Bernoulli效应使流柱周围出现了负压，该负压会从

血管断端吸引出血，出血和液柱撞击产生混乱的流体区域，诱发湍流，使视野模糊不清［4］。

表1 6例患者的手术相关情况统计

图2 肩关节镜术中视野 a、b：肩关节后侧入路可清晰观察到肱骨头软骨面，肱二头肌肌腱及刨刀器械；c：视野模糊下关节腔，关节结构和器械显示模糊

根据以上理论，我们在入院患者中重新加入了第2个灌注通道，可选用灌注泵，压力设定同样为60mmHg，或者选用3 000ml灌注液悬吊后灌注，悬吊高度以液体不反流为基准。双通道的工作机制为在肩关节的双侧相对位置安置灌注通道，并在压力一致的情况下抵消由于一边灌注通道导致的液柱形成，即避免了Bernoulli效应的产生，消灭了湍流，得到了清晰的视野。当然我们也需要重视Levy等［5］的工作经验，即在相关的打孔处，临时由助手手指封闭，阻止液体流出产生湍流。事实上，在我们完成的6例病例中，也发现术中的清晰时间比值平均在92.1%，按照平均手术时间90min计算，约83min的手术时间视野是完全清晰的，给关节镜手术医师带来了非常大的便利。由于双灌注泵并没有增加灌注压力，术后的关节并没有出现明显的肿胀。而且因为清晰视野缩短的手术时间也一定程度上减少了关节灌注的时间，减轻了肩部的肿胀程度，更加有利于术后的早期康复锻炼。

综上所述，我们认为，双灌注泵应用安全，简单易行，能有效消除Bernoulli效应带来的湍流，增加清晰的手术视野，在更短的时间内有效帮助关节医生完成手术，减少肿胀，加速术后康复，是肩关节镜手术值得推广的辅助方法。

［1］Chebil M,Ben Maitigue M,Haddad N,et al.［Arthroscopy of the shoulder.Technics and indications.About 64 cases］［J］.Tunis Med,2007,85(6):519⁃523.

［2］Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatmentof scapular fractures［J］.JBone JointSurg Br,1984,66(5):725⁃731.

［3］YepesH,Al⁃HibshiA,TangM,etal.Vascularanatomy of the sub⁃acromial space:a map of bleeding points for the arthroscopic surgeon［J］.Arthroscopy,2007,23(9):978⁃984.

［4］Burkhart SS,Danaceau SM,Athanasiou KA.Turbulence control as a factor in improving visualization during subacromial shoulder arthroscopy［J］.Arthroscopy,2001,17(2):209⁃212.

［5］Levy O,Haddo O,Sforza G,et al.“Put your‘extended’finger on the bleeder”:the use of direct pressure from the shaver blade to achievehemostasis［J］.Arthroscopy,2011,27(6):867⁃869.

2015⁃11⁃07）

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.05.018

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科

王江，E⁃mail：wangjiangtjgk@hotmail.com