9例羊水栓塞临床分析

梅淑丽

[摘要] 目的 分析9例羊水栓塞的诱发因素及临床诊断、处理。方法 2011年7月—2016年3月在河北省迁安燕山医院妇产二科收集9例羊水栓塞的处理、母儿预后临床资料进行回顾性分析，观察出血量、出血凝否，检查血小板数量和是否存在羊水栓子等。 结果 发病的9例患者，均有诱因存在。该研究中产妇出现阴道大量出血而不凝的情况，根据羊水栓塞临床表现，辅以相关指标检查而确诊。其中4例症状明显，可立即确诊，5例主要表现为阴道出血。3例死亡，6例救治成功，死亡率33%。文中抢救成功的病例，5例均及时行子宫全切手术。 结论 羊水栓塞起病急、进展快，常迅速导致孕产妇死亡，故早诊断、早治疗，及时去除病因，是抢救成功的关键。重视抗过敏措施，如需切除子宫应行全子宫切除。

[关键词] 羊水栓塞；地塞米松；早期诊断；全子宫切除

[中图分类号] R246.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the predisposing factors， clinical diagnosis and treatment of 9 cases of amniotic fluid embolism. Methods In July 2011 to March 2016 in hebei province qianan region of yanshan hospital maternity second collection of 9 cases of amniotic fluid embolism treatment， prognosis of female son clinical data were retrospectively analyzed， to observe the bleeding， bleeding， coagulation， check the number of platelets and the presence of amniotic fluid embolus， etc. Results The 9 patients， all had incentives to exist. In this study， a large number of maternal vaginal bleeding without coagulation， according to amniotic fluid embolism clinical manifestations， supplemented by relevant indicators to check and diagnose. Of the 4 cases， the symptoms were obvious， and 5 cases were diagnosed as vaginal bleeding. 3 cases died， 6 cases were treated successfully， the death rate was 33%. In this article， 5 cases were rescued successfully， and all of the cases were operated in time. Conclusion Amniotic fluid embolism onset urgent， rapid progress， often rapidly leading to maternal death， so early diagnosis， early treatment， timely removal of the cause， is the key to the success of the rescue. Attention to anti allergy measures， such as the need to remove the uterus should be done in the whole hysterectomy.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Dexamethasone； Early diagnosis；Total hysterectomy

羊水栓塞（AFE）作为妊娠并发症，少见、病势凶险、病死率高，是威胁孕产妇安全的主要原因之一[1-2]。随着治疗方法的不断改进，羊水栓塞存活率越来越高，该研究回顾性分析2011年7月—2016年3月在河北省迁安燕山医院妇产二科就诊的9例羊水栓塞的处理、母儿预后临床资料，观察出血量、出血凝否，检查血小板数量和是否存在羊水栓子等，找出该病可能的诱发因素及临床处理方法，以期降低孕产妇羊水栓塞死亡率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集9例羊水栓塞患者资料，年龄从21～40岁，平均年龄27岁，初产妇5例，经产妇4例，孕周36～41周。

1.2 发病因素

9例AFE产妇产前均使用催产素，剂量无从查寻。其中包括顺产3例，均发生胎膜早破，其中2例为胎盘人工剥离，1例为宫缩太强而发生早产；4例为剖宫产；私人诊所接生2例，出现阴道严重流血入院。

1.3 临床表现

9例患者中，4例出现呼吸困难、胸闷、气急等症状，主要表现是阴道出血。2例患者于剖宫产后、7例患者于产后2 h内出现心跳和呼吸骤停。患者中阴道出血量最少者为590 mL，最多者为2 100 mL。

1.4 检查结果

监测血小板结果显示，血小板数量均有不同程度降低，有8例凝血功能出现显著改变现象。9例中有8例弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC），1例因溶血未成功检测凝血4项指标。此外，经检查发现，有8例出现急性肾功能衰竭，6例在静脉血中找到羊水有形成分，6例深静脉置管，有5例于子宫肌层血管中发现羊水栓子。

1.5 诊断

羊水栓塞的传统诊断标准是孕妇血中鳞状上皮和羊水成分，但最新研究发现正常孕妇血液中也存在这两种成分，因此该诊断标准不能准确诊断羊水栓塞。国内外学者主张根据羊水栓塞的典型症状诊断其发生。该研究中产妇出现阴道大量出血而不凝的情况，根据羊水栓塞临床表现，辅以相关指标检查而确诊。其中4例症状明显，可立即确诊，5例主要表现为阴道出血，休克程度与出血量不成比例，再加上纤维蛋白原大量消耗、血小板进行性下降、凝血功能见异常、静脉血中有有形羊水成分、子宫肌层血管中发现羊水栓子等现象，考虑为羊水栓塞[3]。

2 结果

9例患者均按羊水栓塞进行抢救，气管插管正压给氧改善低氧血症和呼吸循环系统状况；为纠正休克，深静脉输血及冷沉淀；改善DIC，切除子宫，结果6例抢救成功，3例未抢救成功，其中1例私人诊所接生，因产后大量出血而测不到体温、心跳和血压，失去最佳抢救时机而死亡。剖宫产后胎儿分娩以后血压和血氧饱和度均下降，后发生呼吸心跳骤停，立刻行气管插管和心脏按压，静脉注射地塞米松（H44024469）、氨茶碱（H2006 5247）及阿托品（H12020382），有效阻断病情恶化和严重并发症的发生[4]。9例患者均使用地塞米松，行子宫全切术[5]5例，见表1、表2。

3 讨论

目前尚不清楚羊水栓塞的具体发病机制，仍处于研究阶段[6]。引起羊水栓塞的主要原因包括：羊水太多、巨大儿、胎膜早破、妊娠超期、双胎、死胎、先兆子痫等。一般认为羊水栓塞患者早期会出现分娩过程中的血氧饱和度不明原因下降，对宫缩剂出现过敏样反应[7]。因此为降低羊水栓塞的发生率，应该尽量少用或不用宫缩素，以避免宫缩过强，减少分娩过程中并发症的发生。

羊水栓塞大多发生于胎儿娩出前，占70%；顺产时胎儿刚刚娩出时发生AFE的可能性有11%，剖宫产发生AFE的可能性占19%。为应对羊水栓塞的急剧发病及危险性，应该对其诱因和发病前症状非常熟悉，以免耽误治疗。发病第一阶段大多发生在分娩过程中或者娩出前后数分钟的短时间内，产妇出现气急、呛咳、呕吐及寒战等，随之开始抽搐、血压下降、呼吸困难甚至休克，有可能迅速死亡。第二阶段凝血功能出现障碍，出血不止，休克，而出血量和休克程度不一致。随后第三阶段患者患者出现多脏器衰竭，如肾功能衰竭，尿量少或无尿甚至尿毒症，患者甚至会死亡。但鉴于个体差异，各个阶段症状出现顺序不一定完全一样，一般认为产后1 h内大量出血且不凝者要警惕羊水栓塞的发生[8]。

羊水栓塞发病率低，凶险且少见，为降低该病死亡率，应加强早期诊断的准确性和及时正确的治疗。一旦有发生羊水栓塞的前期症状出现，立即进行辅助检查和紧急救治。该研究中因及时准确的开展治疗，有6例痊愈，1例未送入院开始抢救已死亡，但仍有2例未救治痊愈，还应对治疗手段进行改善，以提高羊水栓塞患者死亡率。对于羊水栓塞患者，入院后建议建立氧气补给、输血、纠正休克等3条静脉通道，不仅要纠正DIC，麻醉科气管插管、ICU病房等条件也应及时创造，果断开展全子宫切除术，降低出血量，减少残存羊水进入血液以致出现过敏相关并发症而影响患者救治[9]。

有学者[10]建议羊水栓塞患者的救治要重视采取抗过敏措施，也称羊水栓塞为“过敏样妊娠综合征”，因为羊水内皮素可能是导致羊水栓塞发生的重要因素。该研究中有4例患者在发病初期就开始使用地塞米松而提高了救治成功率，而有1例患者使用地塞米松较晚救治不成功，提示，对羊水栓塞患者的救治要防范过敏的发生。与吴艳霞等[11]对羊水栓塞的60例临床分析中6例患者因过敏而未得到成功救治，乔丽芳[12]研究中有4例立即给予地塞米松防范过敏的发生，众多研究都充分体现了救治羊水栓塞需要防范过敏的发生。

羊水栓塞发病迅猛、急骤，令人猝不及防，只有做好早期诊断，及时有效的开展复苏救治，果断全切子宫才能提高羊水栓塞患者抢救成功率。随着科技的进步，研究的深入，羊水栓塞死亡率大大降低，只有临床医生更加熟悉羊水栓塞各个阶段的临床表现，及时组织多学科共同参与的抢救措施，才能更大程度的降低羊水栓塞患者死亡率。

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[11] 吴艳霞， 孙莉， 刘学军， 等. 羊水栓塞60例临床分析[J]. 实用妇产科杂志， 2008， 24（4）： 248-249.

[12] 乔丽芳.羊水栓塞7例临床分析[J].内蒙古医学杂志，2014， 46（11）：1372-1373.

（收稿日期：2016-07-16）