综合护理对维持性血液透析患者焦虑、抑郁及治疗依从性的影响

王兰香

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)



综合护理对维持性血液透析患者焦虑、抑郁及治疗依从性的影响

王兰香

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

目的 观察综合护理对维持性血液透析( MHD)患者焦虑、抑郁状况及治疗依从性的影响。方法 将125例MHD患者随机分为2组，对照组(n=62)给予常规护理，观察组(n=63)给予综合护理，观察2组治疗前后焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分情况及治疗依从性。结果 2组干预后的SAS评分、SDS评分均较干预前明显降低(P均<0.05)，且观察组SAS评分、SDS评分降低幅度显著优于对照组(P均<0.05)；观察组的治疗依从性优于对照组(P<0.05)。结论 综合护理能够明显改善MHD患者的焦虑、抑郁状态，提高患者的治疗依从性和护理满意度，具有较高的临床应用价值。

维持性血液透析；综合护理；焦虑；抑郁；治疗依从性

肾脏替代疗法是当前临床治疗慢性肾衰竭的主要方法。肾移植、血液透析和腹膜透析是肾脏替代疗法的3种主要方式，其中肾脏移植效果较好，但高额的治疗费用和有限的肾源限制了其临床应用[1]。血液透析依然是目前国内外的主要疗法，其作用机制是将患者的血液和透析液同时引入至透析器，在半透膜的扩散、对流下，清除血液中的毒素、代谢废物以及多余水分，实现净化血液、维持水电解质平衡和酸碱平衡以替代肾衰竭所丢失的部分功能的目的[2]。根据北京市血液透析质量控制中心的数据，维持性血液透析(MHD)患者的数量非常庞大[3]。长期的血液透析产生的心理和生理压力使很多MHD患者产生了焦虑、抑郁的负面情绪，影响了治疗效果[4]。在延长生存时间、降低病死率的同时使患者保持良好的心理状态和生理功能才是理想的治疗目标。本研究对MHD患者采用了综合护理，获得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月—2015年6月于我院治疗的125例MHD患者，慢性肾衰竭行血液透析治疗超过6个月，频率每周超过2次，每次治疗3～4 h；年龄18～75岁；患者意识清楚，具有一定的阅读理解和表达能力，能够配合治疗和心理调查；患者对研究知情，自愿接受治疗。排除合并脑卒中、心功能衰竭、严重感染、恶性肿瘤等严重并发症者；有痴呆、中风、帕金森或者其他神经性疾病史者；有长期酗酒史或滥用药物史者；有近期手术史者。采用随机数字表进行分层随机抽样，将所有患者分为2组：对照组62例，男37例，女25例；年龄34～72(48.3±7.8)岁；透析时间26～39(30.4±10.5)个月；每周透析2～3(2.2±0.5)次；原发病：慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，狼疮性肾炎8例，多囊肾5例，肾结石5例，慢性肾盂肾炎4例。观察组63例，男39例，女24例；年龄32～70(48.7±7.5)岁；透析时间25～38(30.7±10.2)个月；每周透析2～3(2.3±0.5)次；原发病：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病11例，高血压肾病8例，狼疮性肾炎8例，多囊肾5例，肾结石5例，慢性肾盂肾炎3例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 2组均采用常规护理模式接受血液透析治疗，每周2～3次，每次4 h。观察组在常规护理基础上增加情绪、认知、行为、社会支持等综合性护理干预。

1.2.1 建立良好的护患关系 医护人员的亲切态度、充分信任对于获得患者的好感、缓解患者的焦虑抑郁情绪、重新树立患者坚持治疗的信心非常必要。主动与患者建立起平等、信任的人际关系，首先与患者及其家属进行交谈，进行自我介绍，并对患者的文化水平、生活习惯、家庭背景、疾病知识掌握情况以及对疾病的自我接受程度进行评估；关心、同情患者，正确理解患者的痛苦和烦恼，耐心倾听患者的诉说，协助患者宣泄负面情绪。

1.2.2 进行针对性心理干预 临床经验显示，MHD患者均伴有程度不同的焦虑、抑郁等负面情绪，而严重的负面情绪会对血液透析效果产生较大影响，不利于患者延长生存期和提高生存质量。有报道称，良性情绪患者和负面情绪患者的血液透析的间隔时间存在较大差异，影响治疗效果[5]。医护人员应认真与患者进行谈心，引导患者患者说出导致其负面情绪的潜在心理因素，诉说自己内心的真实感受与担忧，帮助他们克服心理障碍，调整消极情绪，按时接受治疗。向患者详细讲解血液透析的重要性与必要性，要求患者对治疗过程中可能出现的不适和并发症有充分的思想准备和正确的认识，解释不依从治疗带来的严重后果，努力让患者主动、自觉地接受血液透析治疗。

1.2.3 给予全面的认知干预 充分重视疾病及其相关知识的健康教育在治疗中的重要作用。耐心向患者讲解所患相关疾病的基本知识，让患者对自己的病情有充分的认识和正确的理解，了解血液透析的基本原理、重要作用尤其是坚持按时透析的重要性，了解治疗过程中的注意事项以及出现相关并发症的主要原因。邀请长期透析治疗效果较好的患者现身说法，鼓励他们之间相互交流，产生心灵的共鸣，树立治疗的信心。在条件允许的情况下，请患者参观透析室以及透析治疗的具体过程，告知患者现代的医疗技术完全能够用人工肾来替代慢性肾功能不全并获得较好的生活质量，让患者从认知上真正接受血液透析治疗，消除原有的恐惧和焦虑情绪。

1.2.4 实施科学的行为干预 帮助患者掌握减轻焦虑、抑郁的方法。一是营造安静、舒适的透析环境，缓解患者对透析治疗的恐惧心理；二是治疗过程中进行必要的护患交谈，护理人员要密切观察患者的神情变化，一旦患者出现情绪波动时，要及时给予必要的心理疏导；三是嘱患者家属在治疗过程中陪伴在患者身旁，可以轻轻抚摸患者，增强患者的心理安全感；四是让患者掌握情绪自我管理的方法，使患者保持放松的状态，排除思想杂念，减轻焦虑和抑郁情绪；五是帮助患者制定科学膳食计划，既保证患者有充足的营养，也要限制钠的日摄入量，保持营养的均衡；六是帮助患者制定科学的锻炼计划，鼓励患者适当运动，既可以放松身心，又能够增强应激能力。

1.2.5 调动社会支持的作用 家庭与社会的支持是MHD患者保持良好心理状态的重要条件。注意调动患者家属以及其他社会关系的支持力量，帮助患者建立起支持其长期治疗的情感支柱。经常与患者家属进行交流，了解患者最新的情绪变化，鼓励患者家属经常与其交流，安慰、鼓励患者，精心照顾患者，增强患者治疗信心。同时，鼓励患者参加必要的社会活动，积极融入到社会当中，适当做一些能力范围之内的社会工作，突显自己的社会价值，减少患者的自卑感。

1.3 观察指标 观察2组干预前和干预后3个月的焦虑情况和抑郁情况，统计2组患者的治疗依从性。

1.3.1 焦虑与抑郁状况判定 焦虑情绪采用焦虑自评量表(SAS)[6]评分判定，抑郁情绪采用抑郁自评量表(SDS)[6]评分判定，SAS分界值：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；SDS分界值：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

1.3.2 治疗依从性判定 参照相关文献[7]分别从药物依从性、透析时间依从性、透析方案依从性、食物液体摄入方案依从性以及有氧运动依从性等方面判定MHD患者的治疗依从性。依从性良好：能够完全按照治疗方案规范治疗，严格遵照医嘱透析治疗；依从性一般：基本上按照按照治疗方案规范治疗、透析，但是偶尔出现不规范的现象；依从性较差：多次不按照方案治疗、透析，或者直接中断治疗。治疗依从以依从性良好+依从性一般计算。

2 结 果

2.1 焦虑与抑郁状况 2组干预后SAS评分、SDS评分均较干预前明显降低(P均<0.05)，且观察组SAS评分、SDS评分降低幅度显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后SAS评分和SDS评分比较，分)

2.2 治疗依从性 观察组总体治疗依从性优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗依从性比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

MHD患者均为终末期肾病(ESRD)患者，而MHD是ESRD患者替代治疗的重要方法之一。病情的不可逆性和维持治疗的长期性，几乎所有MHD患者均承受着较大的经济、社会、心理和精神压力，极易产生焦虑、抑郁等多种负面情绪[8]；而负面情绪又会严重削弱患者的治疗依从性，导致透析治疗效果不佳，预后不良[9]。国内报道显示，MHD患者的焦虑发生率在52%～77%之间，抑郁发生率在35%～39%之间[10]。国外研究显示，MHD患者的焦虑发生率在20%～50%之间，抑郁发生率在20%～30%之间[11]。传统的医学模式正逐渐向“生物-心理-社会模式”转变，对于MHD患者，不仅需要延长其生存时间，也需要关照患者的内心世界，全面改善MHD患者的生活质量。

影响MHD患者心理健康的因素很多，其中，主客观因素导致患者的应激水平过高是一个非常重要的原因[12]。应激主要是指个体在面对所察觉(如通过认知、评价等途径)到的应激源(对个体有挑战性或威胁性的事件)时所作出的适应与应对[13]。患者机体的应激反应是一个非常强烈的能量代谢过程，为适应剧烈变化的环境刺激，它会促使神经系统分泌可的松、儿茶酚胺等激素。应激强度过大或时间过长，则会导致能量过度消耗与激素分泌紊乱，并诱发焦虑、抑郁等负面情况，影响患者的生理和心理健康；同时，负面情绪会导致患者对治疗产生抵触情绪，影响治疗的依从性和效果[14]。ESRD和MHD是患者生活两个非常重要的负性事件，作为应激源，它们必然会使患者产生强烈而持久的应激反应。在临床上，通常表现为患者焦虑、抑郁，治疗依从性差。

在本研究中，高度关注患者的心理和情绪变化，采取了建立良好的护患关系、进行针对性心理干预、给予全面的认知干预、实施科学的行为干预、调动社会支持的作用等五项综合护理干预措施，帮助患者增强对疾病的心理应对能力，平衡患者的心理状态，稳定患者波动的情绪，力求实现“心理-病理-生理”的良性循环，不仅帮助患者克服了焦虑、抑郁等负面情况，还大幅度提高了MHD患者的治疗依从性。本研究结果显示，观察组患者干预3个月后的SAS评分、SDS评分均要明显优于对照组，且患者的治疗依从性也要明显高于对照组。这与众多研究结果相一致[1，3-5，8，10]。提示综合护理能够明显改善MHD患者的焦虑、抑郁状态，提高患者的治疗依从性和护理满意度，具有较高的临床应用价值。

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2016-02-22