医护一体化护理模式在骨科患者术后快速康复中的应用价值

高金宝，石晓云，张沉冰，牛亚娟，赵素芳，殷丽鹏

(河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011)



护理研究

医护一体化护理模式在骨科患者术后快速康复中的应用价值

高金宝，石晓云，张沉冰，牛亚娟，赵素芳，殷丽鹏

(河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011)

目的 探讨医护一体化护理模式在骨科患者术后快速康复中的应用效果。方法 选取2013年5月—2014年4月、2014年5月—2015年4月于骨科住院的四肢骨折患者各200 例分别作为对照组和观察组：对照组给予常规模式护理，观察组给予医护一体化模式下的快速康复指导护理。观察2组患者平均预约等待时间、异常结果反馈时间、住院时间、术后康复疗效、疼痛程度以及并发症发生率。结果 观察组预约等待时间、异常结果反馈时间和住院时间均明显少于对照组(P均<0.05)，肺部感染、下肢静脉血栓、呼吸衰竭、心力衰竭以及泌尿系感染发生率明显低于对照组(P均<0.05)；2组在出院时和出院后1个月疼痛程度评分均较入院时显著降低(P均<0.05)，且观察组改善更明显(P<0.05)；观察组康复疗效优于对照组(P<0.05)。结论 医护一体化模式下的快速康复指导方式是骨科护理的一种新兴模式，可以使患者信息及时得到反馈，并能减少术后并发症的发生，促进患者四肢肌肉及关节功能恢复，提高日常生活质量，手术安全性高，值得临床推广应用。

医护一体化护理模式；快速康复外科；四肢骨折

快速康复外科理念(fast-track surgery，FTS)是指在术前、术中、术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症从而改善患者的预后[1-2]。医护一体化护理模式即医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，同时医护之间保持合理分工、密切联系、信息交换、相互协作的一种可靠的合作过程[3-5]。如何将医护一体化及快速康复外科理念有机结合起来并应用于临床治疗中，从而发挥其更大的优越性，是一直致力研究的问题。本研究分别选取2013年5月—2014年4月、2014年5月—2015年4月于我院骨科住院的四肢骨折患者各200 例，分别给予常规模式和医护一体化模式下的快速康复指导进行医护工作，以观察骨折及关节功能恢复的效果，旨在提供一条适合骨折恢复的新型有效模式。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年5月—2014年4月住院四肢骨折患者200 例作为对照组，2014年5月—2015年4月住院四肢骨折患者200 例作为观察组，均经影像学检查确诊为四肢骨折；年龄≥18岁；临床资料完整，患者签署知情同意书。排除伴有其他严重疾病，如严重感染以及肝肾功能不全者；精神疾病、无法正常配合相关操作者；陈旧骨折、病理骨折者；术后因病情危重需入住ICU或出现严重不良症状者。2组年龄、性别、骨折类型以及手术方式比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院护理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组按照常规模式进行医护工作，内容包括医疗检查、病情观察、饮食、休息活动、睡眠、心理活动以及出院指导。观察组给予医护一体化模式下的快速康复指导，具体内容如下。

表1 2组一般资料比较

1.2.1 建立医护一体化治疗护理小组 由主管医生、康复师以及责任护士共同构成一个“医护一体化”的治疗护理小组。固定由同一组医护一体化小组负责患者在整个住院期间的一切，动态对新入院病人一般状况和合并症综合评估并制定合理的治疗和康复方案。对患者从入院到出院进行系统、动态、连续而有针对性的指导，达到“8 h在班，24 h负责”。

1.2.2 开展医护一体化查房 每周三小组对自己所管病房的患者进行一次医护一体化查房大交班，责任护士可以了解到平时没有观察掌握到的患者病情进展、相关检查及治疗方案等，每周四、五护士对所管患者的一般情况向护士长进行汇报，包括病史、入院后各项检查指标情况、具体用药以及存在的护理问题和下一步该如何解决。每周小组一起查房，进一步讨论患者的治疗、护理方案，并针对不明白的地方向医生请教，医生再进行讲解。

1.2.3 实施快速康复护理

1.2.3.1 术前护理 ①辅助检查。对患者进行全身检查，以确定患者对手术的耐受情况。②心理干预。由于面对手术容易产生紧张、恐惧心理，因此，需要对患者及家属进行健康教育，详细讲明手术的特点及对患者的意义，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时告知手术和麻醉的方法和风险。③术前准备。给予高蛋白食物，以提高机体抵抗力，在术前教会患者术中卧位配合方法以及相关功能锻炼的方法，鼓励患者向成功手术后的患者交流，由医疗团队和麻醉师医师共同进行术前评估，旨在最大限度地减少麻醉的危险性。

1.2.3.2 术后护理 ①环境护理。尽可能为患者提供一个舒适的医疗环境，除了如温度、噪声、光线、干净等客观环境，也包括语言、态度以及情绪等主观舒适度，减少对患者的精神刺激。②病情监测。护理人员要按时测量患者的血压、心率，提高病情监测的效果，患者的吸氧、疼痛护理、饮食、排便以及上下肢被动活动环等常规护理均在护士协助下进行，任何一个环节稍有疏忽都会导致护理失败。③伤口情况。对于术后伤口内放置的引流管，需观察记录引流物的性质、量、颜色，对于切口的观察，用碘伏棉球消毒患者患处，如果伤口有分泌物需用生理盐水清洗后消毒，然后覆盖无菌纱布，根据创面情况决定换药次数，保持敷料干燥，一般每3天换药1次。④疼痛护理。疼痛评分<4分患者给予安慰治疗，分散患者的注意力；若疼痛难以忍受(即评分>5分)，可使用药物治疗。⑤预防压疮。经常帮助患者翻身，尽量使用侧卧位，定时清扫患者床单，保证干燥、整洁。⑥预防泌尿系统感染。术后行留置导尿定时开放，必须严格执行无菌操作，每日常规消毒尿道口 2 次，注意固定尿管，防止其弯曲受压，患者离床活动时尿袋必须低于耻骨联合，防止尿液反流引起逆行感染。选择患者能感觉到尿胀时拔除尿管，拔管后则立即排尿，避免膀胱过度充盈延缓自行排尿功能的恢复。

1.2.3.3 康复护理 术后康复医师讲述功能锻炼的必要性，床边指导鼓励早期功能锻炼，结合个人恢复情况针对性制定训练方案，早期在关节不活动的情况下，主动地使肌肉收缩和舒张以锻炼肌肉，强调主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则。 出院后，康复师需根据四肢骨折康复训练要点结合个人具体情况制定家庭康复计划，护士承担起电话随访及微信群的管理工作，微信提醒患者出院1个月后复查，可以通过微信让患者留言提出问题；提醒患者通过全面的肌肉关节锻炼，逐步恢复肢体功能，根据患者的能力逐渐从被动活动、助力活动、主动活动到抗阻活动。嘱患者必须使用拐杖至无疼痛及跛行时，避免重体力活动以及参加需要大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折预后不良等。

1.3 观察指标 观察2组患者平均预约等待时间、异常结果反馈时间、住院时间、术后康复疗效、疼痛程度以及并发症发生率。其中术后康复疗效和疼痛程度于术后1个月观察。使用功能独立性评定(FIM)量表[6]评估术后康复疗效，包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流、社会认知6类18项，每项评分有7级满分7分，共计126分；计算出功能改善指数(FII)[FII=(入院FIM分<72的患者所占百分比+出院FIM分>71的患者所占百分比)-(入院FIM分>71的患者所占百分比+出院FIM分<72的患者所占百分比)×2]，所得数值越大，疗效越好。采用数字评分法(VAS)[7]评估疼痛情况，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。

2 结 果

2.1 2组预约等待时间、异常结果反馈时间以及住院时间比较 观察组预约等待时间、异常结果反馈时间和住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组预约等待时间、异常结果反馈时间以及住院时间比较±s)

2.2 2组术后并发症发生情况比较 观察组肺部感染、下肢静脉血栓、呼吸衰竭、心力衰竭以及泌尿系感染发生率明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组围手术期并发症发生情况比较 例(%)

2.3 2组疼痛程度评分比较 2组患者在出院时和出院后1个月疼痛程度评分均较入院时显著降低(P均<0.05)，且观察组改善程度更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后疼痛程度评分比较±s，分)

2.4 2组术后康复疗效比较 观察组康复疗效0.43±0.1,对照组0.27±0.10，观察组康复疗效优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨 论

随着社会的发展和人口老龄化越来越严重，四肢骨折的发病率也在逐年增加，给患者和家庭以及社会带来沉重的负担[8]；四肢骨折常伴随肌肉、韧带、肌腱、关节组织以及相关血管和神经的损伤，直接导致局部肌肉挛缩、疼痛、运动功能障碍以及由循环障碍导致的一系列并发症，病死率达25%且和年龄呈正相关[9]。传统的临床护理易引发如肺部感染、下肢静脉血栓、泌尿系感染以及关节功能性障碍等各种并发症，不利于治疗和康复[10]。

医护一体化服务体系的具体实施方案为每天查房中护理专家、管床医生、康复理疗师、责任护士和护士长共同参与，商讨患者的病情、治疗、护理及康复要点，以及患者出院后延伸服务中需注意的相关问题，切实落实好每例患者的延伸服务工作[11]。此模式目前已成为美国医学会认可并推荐的护理工作模式，该模式可以及时发现和治疗伴发病，降低手术风险，减少围术期并发症[12]。本研究证实实施医护一体化服务后观察组预约等待时间、异常结果反馈时间和住院时间明显低于对照组，肺部感染、下肢静脉血栓、心衰、呼衰并发症发生率显著少于对照组，疼痛程度轻于对照组，骨折康复效果优于对照组。提示医护一体化模式可以及时发现和治疗伴发病，降低手术风险，减轻患者家庭负担；可以对高危因素进行预防和检测，克服了传统治疗模式只注重骨折的单一治疗方式缺陷；且医护一体化模式不仅仅以顺利完成手术、减少并发症为目标，而是更加注重患者术后的生活质量。

综上所述，医护一体化模式下的快速康复指导方式是骨科护理的一种新兴模式，使患者信息及时得到反馈，从而减少术后并发症，提高手术安全性，促进患者四肢肌肉及关节功能恢复。但是，本研究为回顾性非随机对照设计，只对患者住院期间的指标进行了比较分析，而不包含长期随访结果，需继续收集数据，进行更深入、全面的研究。

[1] Gupta A. The effectiveness of geriatrician-led comprehensive hip fracture collaborative care in a new acute hip unit based in a general hospital setting in the UK[J]. J R Coll Physicians Edinb, 2014,44(1):20-26

[2] Kosy JD,Blackshaw R,Swart M,et al. Fractured neck of femur patient care improved by simulated fast-track system[J]. J Orthop Traumatol,2013,14(3):165-170

[3] Ventura C,Trombetti S,Pioli G,et al. Impact of multidisciplinary hip fracture program on timing of surgery in elderly patients[J]. Osteoporos Int,2014,25(11):2591-2597

[4] Doshi HK,Ramason R,Azellarasi J,et al. Orthogeriatric model for hip fracture patients in Singapore: our early experience and initial outcomes[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(3):351-357

[5] Chandran M,Tan MZ,Cheen M,et al. Secondary prevention of osteoporotic fractures/an “OPTIMAL” model of care from Singapore[J]. Osteoporos Int,2013,24(11):2809-2817

[6] Niedhart C,Preising A,Eichhorn C. Significant reduction of osteoporosis fracture-related hospitalisation rate due to intensified,multimodal treatment-results from the Integrated Health Care Network Osteoporosis North Rhine[J]. Z Orthop Unfall,2013,151(1):20-24

[7] 魏岚. 快速康复护理路径对骨科手术患者术后患肢功能及康复进程的影响[J]. 河南外科学杂志,2015,21(2):154-155

[8] Kristensen MT,Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme[J]. Dan Med J,2012,59(6):A4447

[9] Ollivere B,Rollins K,Brankin R,et al. Optimising fast track care for proximal femoral fracture patients using modified early warning score[J]. Ann R Coll Surg Engl,2012,94(4):267-271

[10] Eisenberg DF,Placzek H,Gu T,et al. Cost and consequences of noncompliance to oral bisphosphonate treatment[J]. J Manag Care Spec Pharm,2015,21(1):56-65

[11] Irwin AN,Heilmann RM,Gerrity TM,et al. Use of a pharmacy technician to facilitate postfracture care provided by clinical pharmacy specialists[J]. Am J Health Syst Pharm,2014,71(23):2054-2059

[12] Larsson G,Holgers KM. Fast-track care for patients with suspected hip fracture[J]. Injury,2011,42(11):1257-1261

石家庄市科技局课题(161460813)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.039

R473.6

B

1008-8849(2016)31-3520-03

2016-01-11