CT引导下经皮穿刺抽吸引流治疗腹腔脓肿的临床研究

郑元超 俞继卫

CT引导下经皮穿刺抽吸引流治疗腹腔脓肿的临床研究

郑元超 俞继卫

目的：研究CT引导下穿刺引流治疗腹腔脓肿的疗效。方法：46例腹腔脓肿患者均经临床、生化和影象学检查，B超或CT确诊为腹腔脓肿，行CT引导下定位穿刺抽吸引流。结果：46例患者均成功穿刺，经随访未发现残存感染灶或者复发。结论：CT引导下穿刺抽吸引流是治疗腹腔脓肿非常有效的方法。

腹腔脓肿；引流；CT

腹腔脓肿临床上颇为常见的，以往多采用开腹行脓肿切开引流的手术治疗。近年来，随着影像引导技术的进步，越来越多采用CT或B超引导进行治疗［1］。我们采用CT引导下经皮穿刺置导管抽吸引流治疗腹腔脓肿46例，取得满意疗效。

方 法

1．一般资料

本组46例患者，男39例，女7例。年龄35～55岁，平均年龄46岁。胃肠术后23例，胆道术后17例，重症胰腺炎所致胰周脓肿6例。手术后的患者常规放置引流管，在行穿刺引流前引流管均有不同程度引流不畅，虽进行全身抗感染和支持治疗，患者术后12～19d 出现体温持续高热，体温39～41℃，血常规WBC（13．9～33．6）×109/L，上腹钝痛、腰背部剧痛。B超及CT 提示：腹腔脓肿。其中多发性脓肿33例，单发性脓肿13例，右隔下病灶45个，左膈下病灶31个，脓肿最大直径12cm，＞10cm 病灶9个，5～10cm 病灶16个，＜5cm 病灶65个。

2．仪器及导管

飞利浦 Light speed 64 螺旋CT，管电压120 kV，管电流200mA。美国COOK公司一次性无菌腹腔引流导管包 8．5F-38cm 导管，0．038英寸导引丝，18G穿刺针。

Chin Comput Med Imag，2016，22∶403-406

Department of Surgery. No. 9 People's Hospital Affiliated to Shaghai Jiaotong University School of Medicine

Address∶No. 280 Mo He Road, Shanghai 201900, P.R.C.

Address Crrespondence to YU Ji-wei(E-mail：Jenniferyu919@126.com）

3．穿刺步骤

术前检查心电图、血小板及凝血功能，签署知情同意书。术前禁食4～6h。依据术前增强扫描的CT图像，分析病变与周围的脏器、血管关系，必要时进行三维成像。根据不同情况确定大致的穿刺位置，穿刺点选择脓肿最大直径层面或低位层面，规划穿刺路径及穿刺深度，进针点的确定主要通过腹部CT软组织窗观察腹腔内脏器、血管及脂肪间隙组织结构与脓肿的关系，要求进针路径避开腹部大血管及重要脏器，以免引流管贯穿胃、脾脏以及肠管，引起严重并发症。患者取平卧、侧卧或俯卧位于CT检查床上，根据术前所定大概穿刺位置，在体表放置条形金属标志物，3～5mm层厚扫描病灶区域，确定最佳穿刺位置，测量穿刺点与标志物之间的距离及进针的角度和深度。常规进行消毒，铺无菌洞巾，按拟定穿刺位置及进针角度对穿刺点进行局部麻醉，用尖刀在穿刺点处皮肤上切一小口，将穿刺针沿拟定的穿刺路线刺入脓腔进行CT 扫描（重复上一次的扫描序列）查看穿刺针位置，随时调整穿刺针，证实穿刺针针尖位于病变区域，且穿刺路径已避开重要组织器官，即可退出针芯，连接50ml注射器，抽吸脓液，抽吸脓液时可将穿刺针适当改变位置以利于抽出脓液减小脓腔压力，尽量将脓腔里的脓液抽干净，向脓腔内低压注射0．5%甲硝唑注射液反复冲洗，直到抽出液清亮。对于脓液稠厚者可先用生理盐水或透明质酸酶稀释，再抽吸脓液。抽出的脓液送细菌培养，药敏实验及生化检查。脓液抽不出时再行CT扫描观察脓腔情况，若脓腔明显缩小，则沿穿刺针置入0．038英寸导丝，再行CT扫描观察导丝走向及位置，确定导丝位于脓腔后，拔除穿刺针，然后将9F扩张器沿导丝扩张通道，将扩张器拔出，沿导丝将导管放入脓腔内，而后行CT扫描，观察导管在脓腔内的情况，并做适当调整(图1，2)。用丝线固定引流管 接无菌引流袋，持续引流，记录引流量，必要时作负压引流。

4．术后处理

术后观察生命体征的改变，注意有无并发症，保持引流管通畅。避免引流管受压、扭曲，嘱患者避免剧烈活动和腹部用力。全身抗感染治疗，对于仍有发热的患者应根据脓液细菌培养药敏感抗菌素静脉滴注，同时给予退热等对症处理，必要时予支持治疗或手术治疗。若脓液较稠厚引流不畅，可用0．9%氯化钠溶液冲洗、稀释脓液，便于引流，也可在CT引导下更换引流管。术后常规进行CT复查。

5．治愈标准

脓肿所导致的症状消失，体温、血象恢复至正常水平，引流液转为清亮或引流液连续3d少于5ml， B超或CT显示脓腔萎缩，脓液消失，可拔除引流管。

结 果

图1　患者胃大部切除术后2周左膈下脓肿形成。图2 CT引导下穿刺抽液。

本组病例共放置引流管69根，操作时间约为30 min。CT引导下穿刺、置管成功率为100% 且未发生出血、腹腔脏器受损等严重并发症。46例患者于穿刺引流后1～2d内均表现体温下降，局部疼痛明显减轻。5～7d后，37例（80%）患者经B超或CT复查，脓腔均较治疗前明显缩小（图3～5)，体温及血液学指标恢复正常，拔出引流管，继续抗感染治疗3～4d出院；11例（24%）患者经B超或CT复查，脓腔缩小，但部分较大脓腔存在引流不畅，遂行第2次穿刺引流，其中2例（4%）做3次穿刺引流。46例患者引流6～21d ，平均引流11d ，出院后1～6个月临床、B超或CT随访未发现残存感染灶或者复发。全组病例未发生出血、腹腔脏器受损等严重并发症。

式中：初值Xn的取值范围为[-1,1]；Xn+1是系统输出；系统参数a取值范围是a≥2时,该混沌系统处于混沌状态,当a≥4时该系统达到满映射状态[4]。

图3　CT引导下穿刺抽液置引流。图4 置引流管5d后CT图像，见脓腔明显缩小，患者症状明显好转。图5 置引流管1周后见脓腔明显缩小，患者症状明显好转，拔引流管。

讨 论

腹腔脓肿系指急性腹膜炎局限后，渗出液未被吸收，被肠壁、脏器、肠系膜或大网膜粘连所包围而形成［2-3］， 常继发于腹部手术、腹部创伤后的腹膜炎或内源性细菌因消化道炎症、穿孔、肠缺血、胰腺炎、外科手术等从胃肠道侵入腹膜腔而引起，以膈下、腹膜后盆腔为多见，有时也存在于肠间腹腔其他部位。引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，以大肠杆菌、链球菌为主的需氧菌和以类杆菌、厌氧球菌为主的厌氧菌的混合感染常见。临床表现开始往往被原发疾病或手术引起的机体反应所掩盖，一般在上述情况略见好转后又有寒战、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹部疼痛等脓毒症表现时，常提示腹腔脓肿形成。因脓毒性反应及全身消耗，患者可在短期内出现严重病态而危及生命［4］。近年来我院临床上采用CT导引下置管抽吸引流腹腔脓肿取得较好疗效。

腹腔脓肿以往多采用手术切开引流，病人需经受开腹手术的痛苦，经济负担较重，而且心、肺、肝、肾功能不全者不宜手术。本研究治疗46例腹腔脓肿，再用抗生素冲洗脓腔治疗，疗效满意。

B超引导放置引流管治疗腹腔脓肿临床上较为常用多见［5-6］，但对于位置较深或与周围脏器、血管关系紧密的局限性脓肿患者，B超定位穿刺的准确性会受到限制。CT的图像清晰，穿刺定位的准确性较高通过横断位图像及三维重建可对脓腔进行全面立体的认识。临床上CT导引下置管引流的应用越来越多［7］，与手术引流相比，失血量小，仅需用局麻，术后恢复快等优点［8］，尤其适用于病程迁延、重危与手术风险大的患者，脓肿引流后可明显缓解中毒症状，改善脏器功能，大部分患者可就此治愈，部分患者病情明显缓解，腹腔炎症局限或消退，明显降低了再手术的难度。本组患者采用该治疗方法，使患者避免了二次手术。 CT 导引下置管引流的效果与脓液性状有关，如脓液内有半固体状坏死组织，则引流可能不彻底，可以用反复冲洗再次穿刺引流的办法来弥补。本组13例行再穿刺引流管取得较好疗效。另外，穿刺引流所用的引流管具有X线不穿透的特性，便于在CT下观察其放置情况，随时调整放置深度及位置。

本法治愈腹腔脓肿的关键是正确把握穿刺时机及穿刺部位。脓肿引流的基本原则是选择捷径、低位引流［9］。在全身治疗的同时，应密切观察脓肿的超声及CT图像的改变。一旦脓肿内有液化灶形成即可在脓肿低位穿刺引流治疗。本组有46 例患者在全身应用有效抗生素多天、高热未降的情况下采取本法治疗，术后体温迅速下降，同时患者自觉症状明显减轻。CT引导下经皮穿刺置引流导管治疗腹腔脓肿具有以下优点：①微创： 整个操作过程相对简单，创伤小，患者无明显痛苦，生理干扰轻微，缩短了病程，降低了治疗风险，尤其适用于年高体弱者，由于各种原因不能耐受手术者；②安全：整个操作过程是在CT引导下进行，可清晰显示针尖的行进路线，随时进行调整，确保留置引流管位置恰当、引流充分，穿刺成功率接近100%；③并发症少，副作用轻，易接受。值得注意的是要严格掌握腹腔脓肿穿刺置管引流的适应证，对于凝血机制不良和伴有大量腹水、脓肿位置特殊、脓腔呈多房性的患者不宜采用本法；同时，由于引流管置管时需防止损伤腹腔内及腹膜后大血管和其他重要脏器。对于脓腔内坏死组织块较大较多的脓肿，引流后症状改善后症状又反复出现者，仍要考虑手术治疗。

总之，CT 引导下腹腔脓肿穿刺引流是一种创伤小、简单、有效的治疗腹腔脓肿的方法，具有安全、有效避免二次开腹手术以及不增加住院费用和住院时间等优点，值得在临床上推广应用。

［ 1 ］常自健，马志伟，王雁霞，等.B超引导下穿刺引流腹腔深部脓肿36例体会. 中国普外基础与临床杂志，2002,9:231

［ 2 ］肖开提，杨新文，依力哈木，等. 腹腔脓肿的治疗与预防体会.腹部外科 ，2009,22 : 49-50.

［ 3 ］裘法祖. 外科学.3版. 北京：人民卫生出版社，1993 : 4126 .

［ 4 ］Saini S，Ralls W，Balfe DW，et al.Suspected abdominal abscess. Radiology，2000，215:173.

［ 5 ］屈坤鹏，司若湟，杨晓军，等. B超引导下穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值. 中国普外基础与临床杂志，2012，19:433-434.

［ 6 ］Johannes S, Mathias M, Nikita S,et al. The effects of real-time image navigation in operative liver surgery .International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery, 2011, 11:785-796.

［ 7 ］李富兴．CT引导下介入治疗腹部囊肿45例的体会．影像诊断与介入放射学，2007，16∶128-129．

［ 8 ］张雪哲，卢 廷. CT、MR 介入放射学. 北京：科学出版社,2001:82-86.

［ 9 ］Golfieri R, Cappelli A. Computer tomography-guided percutaneous abscess drainage in coloproctology:review of the literature. Technigues in Coloproctology，2007,11:197-208.

Study of the CT Guided Percutaneous Catheter Drainage of Abdominal Abscess

ZHENG Yuan-chao, YU Ji-wei

Purpose: To study the CT guided percutaneous catheter drainage of abdominal abscess. Methods: A retrospective analysis was made for percutaneous drainages of 46 patients with intra-abdominal abscess, which were confirmed by clinical, biochemical and imaging examination (B-ultrasound or CT). Guided by CT , we aspirated and drained these abscesses with drainage catheter . Results: Forty-six cases were all successful punctured. The follow-up exam revealed no residual foci of infection or recurrence. Conclusion: Percutaneous drainage of abdominal abscess under CT guidance is a safe and effective way.

Intra-abdominal abscess； Drainage； CT

R814.42

A

1006-5741（2016）-05-0403-04

中国医学计算机成像杂志，2016，22∶403-406

∶上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科

通信地址∶上海漠河路280号，上海201900

∶俞继卫（电子信箱∶Jenniferyu919@126.com)

2016.07.03；修回时间：2016.08.01)