右美托咪定预防七氟醚麻醉下麦粒肿手术小儿苏醒期躁动的研究

乔海峰，陈宏志

右美托咪定预防七氟醚麻醉下麦粒肿手术小儿苏醒期躁动的研究

乔海峰，陈宏志

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的探讨右美托咪定预防七氟醚麻醉下行麦粒肿手术小儿苏醒期躁动的有效性及安全性。方法将2014年12月至2015年3月60例择期行眼科麦粒肿手术的小儿（1～3岁）随机均分为3组：安慰剂组（NS组）、低剂量右美托咪定组（D0.5组）、高剂量右美托咪定组（D1.0组），同时取得患儿家属知情同意。3组均使用七氟醚麻醉诱导及维持，静脉通路连接后，D1.0组、D0.5组、NS组患儿分别接受右美托咪定1.0 μg/kg、0.5 μg/kg、等量生理盐水静脉10 min泵入。记录患儿手术及术后苏醒室（PACU）的心率和血氧饱和度，标记患儿麻醉开始时、停止七氟醚吸入时、自主呼吸恢复时及拔管的时间，患儿入PACU后每10 min记录1次生命体征及Cravero量表躁动评分。结果D1.0组及D0.5组在拔管时及拔管后5 min的躁动发生率均低于NS组（P＜0.05）；而D1.0组与D0.5组的躁动发生率在各个时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。D1.0组的自主呼吸恢复时间与NS组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而D1.0组拔管时间长于NS组（P＜0.05），D0.5组的自主呼吸恢复时间及拔管时间与NS组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论单次给予右美托咪定（0.5 μg/kg和1 μg/kg）对于七氟醚麻醉下行麦粒肿手术小儿早期苏醒期躁动有预防作用，但在拔管时间方面0.5 μg/kg剂量优于1 μg/kg。

右美托咪定；小儿；七氟醚；苏醒期躁动

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麦粒肿手术操作精细，要求麻醉平稳，深度适宜。小儿无法配合手术需采用全身麻醉。小儿离开父母进入手术室因其恐惧、哭闹不止从而影响静脉通路的建立［1］，七氟醚具有起效快，血/气分配系数小，肝脏毒性低，对呼吸、循环影响轻微，苏醒迅速等优点，且有芳香气味，易于取得患儿的配合，目前广泛用于小儿全身麻醉［2］。小儿苏醒期躁动是全麻术后存在的一个普遍问题，表现为哭喊、无法安抚、手脚乱动、语无伦次、定向障碍、摘除敷料、类似偏执狂的思维以及无法辨认以往熟悉的人或物，虽然具有自限性且不会导致永久的后遗症，但可造成循环系统剧烈波动，支气管痉挛、呕吐、反流、误吸等导致呼吸困难，伤口感染，从而影响手术成败及患儿临床康复，甚至危及生命。同时也增加护理人员和患儿家属的困扰及压力［3］。由于其发生的原因及影响因素很多，机制尚不明确，目前仍然没有特别有效的预防方法。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型的高选择性的α2⁃肾上腺素受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑等作用，对呼吸抑制轻微，无成瘾性。国内外一些相关的临床研究［4⁃5］已取得良好疗效，没有发现严重的不良反应，右美托咪定无论是术中持续泵入或是单次剂量泵入均可降低小儿苏醒期躁动的发生率及躁动的严重程度。但单次泵入剂量尚未明确，且小儿麦粒肿手术研究甚少。本研究观察不同剂量右美托咪定对于预防七氟醚麻醉下行麦粒肿手术小儿苏醒期躁动的有效性及安全性，旨在为临床应用提供依据。

1　材料与方法

1.1一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准并取得患儿家属知情同意。选择2014年12月至2015年3月我院60例美国麻醉医师协会（American Society of An⁃esthesiologists，ASA）分级Ⅰ级，年龄1～3岁，择期行双眼麦粒肿切除术的患儿，其血液生化、肝肾功能均正常，且无先天性发育迟缓、心肺等基础疾病，排除对研究药物过敏及近期（≤3个月）行手术的患儿，近期服用过其他镇静镇痛药物及近期发热等上呼吸道感染的患儿。采用随机数字分表法将其分为3组：高剂量组（D1.0组，右美托咪定1.0 μg/kg）、低剂量组（D0.5组，右美托咪定0.5 μg/kg）、安慰剂组（NS组），每组20例，患儿及麻醉医师对分组情况不知情。

1.2研究方法

所有患儿术前常规禁食6～8 h，禁饮4 h，于手术等待区由同一护士陪患儿使其熟悉面罩，后由此护士将患儿抱入手术室，所有患儿均采用面罩给予8%七氟醚、50%笑气、50%氧气吸入诱导，记录患儿面罩抵抗情况，患儿意识消失后保留自主呼吸，待患儿睫毛反射消失，开放静脉通路，立即静滴地塞米松（0.2 mg/kg），并且3组患儿同一时间分别给予1.0 μg/kg右美托咪定、0.5 μg/kg右美托咪定、等体积生理盐水静脉10 min泵入，如自主呼吸不良行手法辅助，待患儿呼吸变浅，慢提下颌心率不增快及无体动反应时，辅助通气使最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）值达2.3以上并维持3 min后，由同一有经验的麻醉科主治医师行气管插管。容量控制通气（潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为20～22次/min），以七氟醚、50%笑气、50%氧气维持麻醉，流量为2 L/min，使MAC值维持在1.1～1.3左右，呼吸末二氧化碳（ETCO2）维持在35～40 mmHg，术毕关闭七氟醚及笑气，调整氧流量为8 L/min，培养患儿自主呼吸，待患儿出现吞咽反射或MAC值降低至0.4以下时，吸出口腔内分泌物。患儿自主呼吸规律及潮气量达6 mL/kg时使其呼吸空气5 min，若血氧饱和度维持在95%以上拔出气管导管。5 min后患儿被转移至术后恢复室（postanesthesia care unit，PACU），目前国内外对小儿苏醒期躁动的评估分级至今尚无统一的标准，由SIKICH等［6］制定的小儿麻醉恢复期躁动量表（pediatric anaesthesia emergence delirium scale，PAED）被证明是具有可靠性及真实性的一个评价标准。但对于年龄较小无法与医生进行交流的患儿来说，PAED评分标准尚无法实施。因此本研究采用Cravero量表躁动评分分级。所有患儿均在PACU观察60 min后送回病房。

一些研究［7］使用右美托咪定给予负荷剂量后，继续泵入维持剂量，于手术结束前10 min停止右美托咪定泵入，这样可以减少患儿苏醒期躁动的发生率，又不延长苏醒时间；又有研究［8］显示手术结束前10 min给予右美托咪定负荷量可以达到相同的效果，本实验手术时间为25 min左右，因此选择开始时给予右美托咪定负荷量。

1.3观察指标

术中监测患儿的心率、血氧饱和度，记录麻醉时间（面罩诱导-停止吸入七氟醚）、手术时间（摘除眼部敷料-贴上眼部敷料）、停止吸入七氟醚-自主呼吸恢复时间、停止吸入麻醉药-拔出气管导管时间。并记录拔管即刻（T0），拔管后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、40 min（T5）、50 min（T6）、60 min（T7）的Cravero评分分级（1，睡眠；2，清醒、安静；3，激惹哭闹；4，无法安抚，不能停止哭闹；5，严重躁动、定向障碍），当Cravero评分分级＞3即为躁动［9］，给予芬太尼（1 μg/kg）静注。并记录患儿苏醒期恶心呕吐、剧烈咳嗽、喉痉挛等不良事件的发生情况。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0进行数据分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素的方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验；率的比较采用Pearson χ2检验，多组率的比较采用Pearson χ2分割法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

62例患儿中1例因麻醉诱导时出现喉痉挛更改麻醉方式被排除，另1例患儿因麻醉诱导时出现心率下降需静注阿托品被排除。3组患儿性别、基础情绪、面罩抵抗情况、年龄、体质量、基础心率、基础血氧饱和度、手术时间（摘除眼部敷料至固定无菌敷料）、麻醉时间（开始诱导至停止吸入麻醉药）等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　3组患儿一般情况比较Tab.1　General information of patients in different groups

3组患儿心率变化均保持在基础心率的20%以内而无需使用阿托品；患儿苏醒期SPO2均在95%以上而无需氧气支持；苏醒期均无喉痉挛的发生。NS组拔管时有2例患儿出现恶心及剧烈咳嗽，而D0.5组及D1.0组拔管时均无恶心及咳嗽发生。3组患儿恶心呕吐发生率无统计学差异（χ2=4.138，P= 0.126）。

3组患儿停止吸入麻醉药至自主呼吸恢复的时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但停止吸入麻醉药至拔管的时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。D1.0组停止吸入麻醉药至拔管的时间较D0.5组及NS组长（P＜0.05），而D0.5组与NS组停止吸入麻醉药至拔管的时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　3组患儿停止吸入麻醉药至自主呼吸恢复时间及至拔管时间的比较Tab.2　Anesthetic off till spontaneous breathing and extubation in difference study groups

3组的躁动发生率在拔管即刻（T0）及拔管后5 min（T1）差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。D1.0组及D0.5组在拔管即刻（T0）及拔管后5 min（T1）时躁动的发生率均低于NS组，而D1.0组与D0.5组在拔管即刻（T0）及拔管后5 min（T1）时躁动的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3　3组患儿拔管即刻及拔管后5 min躁动情况比较［n（%）］Tab.3　Agitation of extubation immediately and 5 min after in difference study groups［n（%）］

表4　3组患儿拔管即刻及拔管后5 min躁动率的比较Tab.4　Agitation of extubation immediately and 5 min after compared in pairs

3　讨论

小儿由于年龄的特殊性使其手术时只能采取全麻，幼儿进入手术室哭闹，影响静脉通路的建立，七氟醚作为新型吸入麻醉药的典型代表，在小儿短小手术的麻醉中无需其他静脉药物即可达到满意的麻醉效果［10］。但七氟醚应用于小儿全身麻醉时躁动发生率可达80%［11］，本研究安慰剂组患儿躁动发生率为50%，可能与麦粒肿手术刺激小，疼痛轻及提前培养自主呼吸有关，因此疼痛也可能是躁动发生的影响因素。

小儿苏醒期躁动是全麻术后存在的一个普遍问题，由于其由多种因素引起且发生机制尚未明确，因此一直没有一种特别有效的解决方案。国内外一些关于右美托咪定的临床研究已取得良好的疗效，且没有发现严重的不良反应［12⁃13］。CHEN等［14⁃15］在小儿眼科手术中发现，1 μg/kg右美托咪定可明显降低七氟醚用量、麻醉术后躁动、寒战及呕吐的发生，并不延长手术及复苏的时间。GUPTA等［16］在小儿矫形手术中发现，右美托咪定（1 μg/kg，10 min内注完）及0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定的维持量可降低七氟醚麻醉术后躁动的发生，并不引起围术期血流动力学的波动。MENG等［17］在小儿扁桃腺切除术中发现，右美托咪定（1 μg/kg，10 min内注完）及0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定的维持量和0.5 μg/kg（10 min内注完）及0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定的维持量可减轻拔管时的疼痛，并不延长手术、麻醉及恢复时间。但高剂量同时可降低七氟醚麻醉拔管时及拔管后10 min躁动的发生，更利于维持镇静。因此说明右美托咪定在减少小儿苏醒期躁动有其独特优势。但这些研究大多针对3岁以上儿童，1～3岁小儿及行外眼麦粒肿手术研究尚少，由于本研究属于眼科外眼手术，成人局麻下即可完成，疼痛并不明显，因此采用单次剂量的右美托咪定。另外，患儿术后眼部覆盖敷料也是引起苏醒期躁动的原因之一［18］，本研究结果提示单次剂量右美托咪定（0.5 μg/kg和1 μg/kg）即可很好预防小儿的苏醒期躁动，且单次剂量0.5 μg/kg的右美托咪定并不延长出现自主呼吸及拔管时间，但是单次剂量1 μg/kg的右美托咪定延长拔管时间。本研究的最佳剂量低于之前的一些研究［19］，可能原因是麦粒肿手术疼痛刺激小，提前让患儿熟悉面罩及护士减轻了患儿术前焦虑，入室后面罩吸入七氟烷，待意识消失后再建立静脉通路；待患儿自主呼吸恢复良好，于一定麻醉深度下拔出气管导管，这些均减少了患儿苏醒期躁动的发生［20⁃21］。

近年来研究［22］显示阿片类药物可减少小儿苏醒期躁动的发生率，本研究在患儿出现躁动时给予芬太尼来减少躁动，但阿片类药物的呼吸抑制作用增加了医护人员的工作量，结合本手术疼痛小的特点，单次剂量0.5 μg/kg右美托咪定对于预防小儿全麻后苏醒期躁动安全有效。本研究中D1.0组和D0.5组患儿恶心咳嗽的发生率较NS组低，但差异无统计学意义（P＞0.05），因此需要大样本进行深入研究。

综上所述，单次剂量0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定预防七氟醚麻醉下行麦粒肿手术小儿苏醒期躁动安全有效，且在拔管时间上0.5 μg/kg剂量优于1 μg/kg。因此，0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定对小儿七氟醚麻醉下行麦粒肿手术苏醒期躁动有预防作用，是一种安全且行之有效的方法。

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（编辑武玉欣）

Dexmedetomidine Prevents Emergence Agitation after Hordeolum Incision in Young Children by Sevoflurane Anesthesia

QIAO Haifeng，CHEN Hongzhi
（Department of Anesthesia，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of dexmedetomidine for emergence agitation after hordeolum Incision in young children. MethodsA total of 60 ASA physical status I and II young children，aged 1⁃3 years，underwent anesthesia for hordeolum Incision during Decem⁃ber 2014 and March 2014，were randomly divided into 3 groups：Placebo group（NS group），the low dexmedetomidine concentration group（D0.5 group）and the high dexmedetomidine concentration group（D1.0 group），with 20 cases in each group.The study was performed with informed consent and their families.All of the children2were recorded for each patient in both operation room and PACU.The designated time points：at the start of the anesthetic induction，at the discontinuation of inhalational agents，at first breathing autonomously，and at time to remove endotracheal tube，were recorded.After patient ar⁃rived at the PACU，vital signs and the Cravero score were recorded every 10 minutes.ResultsThe incidence of EA in group D1.0 and group D0.5 were lower than those in group NS at the time of extubation and 5 minutes later（P＜0.05）.There was no significant difference between the group D1.0 and group D0.5（P＞0.05）.There was no significant difference of the time of first breathing autonomously among three groups（P＞0.05）.The extubation time of group D1.0 was longer than that of group NS（P＜0.05），while no significant difference was found between group D0.5 and group NS（P＞0.05）.ConclusionAdministrating dexmedetomidine with doses of 1 μg/kg and 0.5 μg/kg both have preventive effect on EA in young children after hordeolum incision，and dexmedetomidine 0.5 μg/kg does not extend the time of extubation.

sevoflurane anesthesia induction and maintenance.After vein circuit connection，dexmedeto⁃midine was given intravenously at a dose of 0.5 μg/kg or 1.0 μg/kg over a 10⁃min period via a computer controlled infusion pump.The heart rate and SpO

dexmedetomidine；pediatric；sevoflurane；emergence agitation

R614.2

A

0258-4646（2016）09-0843-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.09.017

乔海峰（1988-），女，硕士研究生.

陈宏志，E-mail：chenhz@sj⁃hospital.org

2015-11-28

网络出版时间：