323例腹腔镜辅助胃癌根治术患者围手术期护理临床体会

陈绮仁　罗秀娟　郑子芳

【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助胃癌根治术患者围手术期护理临床体会。方法：回顾性分析2012年10月-2016年3月笔者所在医院的323例行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料和护理措施。结果：323例均顺利完成腹腔镜辅助胃癌根治术，术后肛门排气时间平均为（3.15±0.91）d，术后下床活动时间（3.21±0.52）d，全胃切除胃管拔除时间（3.56±0.75）d，远端胃切除胃管拔除时间（6.38±0.82）d，尿管拔除时间（3.92±1.62）d，腹腔引流管拔除时间（8.52±1.75）d，术后进食时间（7.11±0.91）d，术后住院时间（11.38±2.41）d。结论：腹腔镜胃癌根治术的围手术期护理具有重要的作用。

【关键词】 腹腔镜； 胃癌； 护理

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0082-03

Perioperative Nursing Experience of 323 Cases of Laparoscopic Assisted Radical Gastrectomy for Gastric Cancer/CHEN Qi-ren，LUO Xiu-juan，ZHENG Zi-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：82-84

【Abstract】 Objective：To explore the clinical experience of perioperative nursing for patients with gastric cancer undergoing laparoscopic assisted radical gastrectomy.Method：The clinical data and nursing measures of 323 patients undergoing laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer in our hospital from October 2012 to March 2016 were analyzed retrospectively.Result：323 patients were successfully completed laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer.Anal exhaust time after operation for an average was （3.15±0.91）d，postoperative bed activity time was （3.21±0.52）d，total gastrectomy for gastric extubation time was （3.56±0.75）d，the distal gastrectomy for gastric extubation time was （6.38±0.82）d，catheter removal time was （3.92±1.62）d，

abdominal drainage tube removal time was （8.52±1.75）d，postoperative feeding time was （7.11±0.91）d，postoperative hospital stay was （11.38±2.41）d.

Conclusion：Perioperative nursing of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer has an important role.

【Key words】 Laparoscope； Gastric carcinoma； Nursing

First-authors address：The Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.044

我国胃癌死亡率居恶性肿瘤之首[1]，对于胃癌，手术仍是目前唯一可能治愈疾病的方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助胃癌根治术（laparoscopy-assisted radical gastrectomy，LARG）与开腹胃癌手术相比，具有疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症发生率低、腹壁瘢痕小、生活质量高及对机体免疫功能影响小等众多优点[2-5]，已逐步成为胃癌手术的首选方法[6-8]。LARG作为一种新技术，已经对护理工作提出了更高的要求[9]。现结合笔者所在医院2012年10月-2016年3月的323例行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料，将围手术期护理临床体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月-2016年3月在笔者所在医院肿瘤科行腹腔镜辅助下胃癌根治术的323例患者，其中男224例，女99例，年龄37～82岁，平均61岁；行全胃切除275例，远端胃切除48例。纳入研究的323例患者均行腹腔镜下胃癌根治术，术前均经胃镜检查及病理确诊为胃癌，排除晚期或术中无法行根治手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管全身麻醉，患者平卧位、两腿分开。手术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，扶镜者位于患者两腿之间。脐孔穿刺建立气腹，五孔法戳孔分布。行胃癌根治术，上腹正中作长5～7 cm切口，切口保护器保护切口，将胃提出至切口外完成消化道吻合，常规放置胃管、空肠营养管及腹腔引流管后关腹。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 （1）心理护理，LARG作为一项新技术，术前应评估患者的文化程度及对疾病的认知程度，向患者宣教腹腔镜手术的方法及优点，同时费用也是普通患者能够接受的水平[10]，消除患者恐惧心理，增强战胜疾病的信心。（2）基础疾病护理，患者若有合并高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病，术前已予以控制；肺功能差者进行呼吸功能锻炼，为预防肺部感染，术前嘱患者戒烟，指导其进行有效咳嗽、咳痰和深呼吸。（3）胃肠道准备，术前12 h开始禁食，4～6 h禁饮，术前一晚用0.1%肥皂水大量不保留灌肠1次；对幽门梗阻者留置胃管持续胃肠减压排空胃内容物。（4）皮肤护理，术前常规备皮，由于腹腔镜手术需在脐部穿刺，因此，对脐部的皮肤准备要求既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损[11]，防止污染。（5）其他护理，术前一晚对于失眠患者辅以少量的镇静催眠药，以保证良好的睡眠；术晨更换患服，取下义齿，患者手腕佩带识别带，护士应认真核对患者姓名、住院号和手术名称等，与手术室做好交接。

1.2.2.2 术后护理 （1）生命征及体位，全麻术后给予常规护理，心电监护，生命体征监测1次/h，连续监测48 h；术后平卧6 h后可改为半卧位。（2）呼吸道的护理，由于术中CO2气腹造成高碳酸血症，术后患者肺功能未完全恢复，因此术后应常规鼻塞法持续低流量吸氧（2～4 L/min），监测血氧饱和度变化，必要时予血气分析。鼓励患者进行深呼吸锻炼和有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，若痰较黏稠、不易咳出，可予雾化吸入稀释痰液，使痰液更易排出；必要时予吸痰处理。（3）人工气腹并发症观察及护理，腹腔镜手术时用CO2建立人工气腹，若术中Trocar位置放置不当（Trocar未完全进入腹腔或气腹压力过高），使CO2进入疏松组织引发皮下气肿，多发生于胸腹部、阴囊，皮下气肿是轻微并发症，多自行缓解，无需特殊处理。双肩部酸痛多因残留于腹腔内的CO2刺激膈神经引起，在1 d后消失，若症状较重，应向患者解释清楚，必要时予对症处理。（4）下床活动，腹腔镜手术微创优点明显，术后应下床进行功能锻炼，对促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，缩短手术恢复期，尽早恢复日常生活能力有着重要的作用。一般患者先可在床旁适当活动，而后可逐渐增加活动量。（5）各引流管的护理，患者术后一般有胃管、空肠营养管、腹腔引流管和导尿管，因此保持各引流管的有效引流尤为重要，要做好以下几点护理措施：①妥善固定、防止滑脱，留有足够长度以免翻身或活动时将引流管拽出；②保持引流通畅，防止引流管阻塞、扭曲、折叠等；③观察和记录引流物的颜色、性状和量；④更换引流装置时严格无菌操作，防止引流液逆流引起感染。a.胃肠减压管及空肠营养管护理，一般术后可从胃管内流出少量暗红色或咖啡色血性液体，可自行停止。如果2 h内超过300 ml，应诊断吻合口出血，应报告医师及时处理。若行全胃切除的患者，在肛门排气后可拔除胃肠减压管；若行远端胃大部切除的患者，拔除胃肠减压管前须先夹闭胃管；若患者无腹胀、恶心、呕吐、发热等不适，可在次日拔除。空肠营养是保证患者肠内营养的一个重要通道，因空肠营养管的最前端放置在吻合口下方，因此，可在术后第1天予温盐水或者糖水肠内营养，促进胃肠功能恢复，若患者无明显腹胀、返流、恶心、呕吐等不适，次日可予米汤等流质进行肠内营养，减少肠外营养。胃管及空肠营养管对咽部产生一种持续性的机械剌激，使呼吸道分泌增加，会导致咽部疼痛、炎症和溃疡， 并增加恶心、呕吐等，术后应常规雾化吸入，保持呼吸道湿润，减少胃管刺激咽部，同时，应每日给予口腔护理2次。b.腹腔引流管护理，引流管是观察腹腔是否出现并发症的一个重要窗口[12]，术中因在气腹作用下腹腔出血较少，一旦手术结束后，腹腔压力减低，可出现腹腔出血，表现为腹腔引流管引出大量新鲜血液，可伴有血凝块，要及时报告医生进行处理；若腹腔引流管引出墨绿色或粪臭味脓液时，要密切观察腹部体征，考虑十二指肠肠端瘘或吻合口瘘时，应加强管道固定，保持通畅。患者术后进食后腹腔未见明显液体引出或少于20 ml清亮液体、无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热、血常规正常，可拔除腹腔引流管。c.尿管护理，每日可予络合碘消毒液消毒会阴尿道口，2次/d；一般可在患者下床活动当天予拔除尿管，拔除尿管前应先夹闭尿管，训练膀胱逼尿肌功能，拔除后可予热敷、按摩下腹部等护理干预促进患者自解小便。（6）营养支持及饮食指导，术后常规予肠外营养支持，予氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、补充白蛋白、电解质、维生素等，术后监测血糖至平稳；术后第1天予温盐水或者糖水肠内营养，改善肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位，促进胃肠功能恢复，若患者无明显腹胀、返流、恶心、呕吐等不适，次日可予米汤等流质进行肠内营养；注意流质不宜过稠或容易产气的流质（如牛奶、豆浆等），引起管道堵塞或腹胀。拔除胃管后，患者无明显腹部不适，可先予温开水或盐水试吃，每次3～5汤匙，每2小时1次，若患者无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适反应，第2天可给予每次50～80 ml，每2小时1次，流质饮食以鱼汤、肉汤、菜汤、米汤为主，避免牛奶、豆浆等产气饮食；若患者无特殊不适，第3天可进食少量米粥等半流质饮食，以后逐渐过渡到软食主食，以软烂、易消化为主，少食多餐，餐后可适当活动，避免过甜、过浓的流质饮食，预防早期倾倒综合征的发生。

1.3 观察指标

术后生命征、腹腔镜相关并发症、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、胃管拔除时间、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、进食流质时间、术后住院时间（为手术当天至出院时间）。

2 结果

全部323例均行LARG，其中全胃切除275例，远端胃大部切除48例；毕Ⅰ式吻合28例，毕Ⅱ式吻合20例，P袢代胃275例；术后出现吻合口出血1例，予保守治疗后好转；十二指肠残端瘘2例，吻合口瘘1例，予补充白蛋白、抗感染、营养支持、引流等处理后好转；切口感染3例，予换药、抗感染、营养等处理后好转；肺部感染6例，予抗感染、化痰、止咳、拍背等处理后好转；胃无力2例，予促进胃肠动力等处理后好转；无手术死亡病例。肛门排气时间平均为（3.15±0.91）d，术后下床活动时间平均为（3.21±0.52）d、全胃胃管拔除时间平均为（3.56±0.75）d，远端胃胃管拔除时间平均为（6.38±0.82）d、尿管拔除时间平均为（3.92±1.62）d、腹腔引流管拔除时间平均为（8.52±1.75）d，术后进食时间平均为（7.11±0.91）d，术后住院时间平均为（11.38±2.41）d。所有患者均于术后第1天经空肠营养管进行肠内营养支持治疗。

3 讨论

LARG的最大优势之一就是微创，患者术后的最大感受就是疼痛减轻，能够早期下床活动，术后护理相对开腹手术工作量减少，因而护理人员工作量大大减少，护理质量提高，患者满意度提高。Kitano等[13]研究发现腹腔镜胃癌根治术相对于开腹手术有术后疼痛轻，术后肺功能恢复佳等优点。本组肛门排气时间平均为（3.15±0.91）d，术后下床活动时间平均为（3.21±0.52）d、全胃胃管拔除时间平均为（3.56±0.75）d，远端胃胃管拔除时间平均为（6.38±0.82）d，患者较开腹恢复明显快。

术后患者吻合口瘘多由于术中吻合口张力过大，术后低蛋白血症、组织水肿导致组织愈合不良引起[14]，多发生于术后5～7 d；本组数据显示，患者术后进食时间为（7.11±0.91）d，比管计等[15]研究进食时间要长，但患者术后第1天予温盐水或者糖水肠内营养，改善肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌易位，促进胃肠功能恢复，保证患者的正常的消化道功能，同时避开吻合口瘘的高峰期，并可减少早期进食对吻合口的影响。

由于我国LARG开展时间较短，LARG作为一种新技术，这就要求护理人员不断学习新业务、新技术，在护理实践中不断总结经验，提高护理水平。术前充分评估患者的身心状况，做好心理护理及卫生知识宣教，取得患者和家属的配合，并完善皮肤护理、辅助检查，保证足够的营养支持。术后应严密监测患者的生命体征；保持胃肠减压和腹腔引流管的有效引流，观察引流液的颜色、量及性质；密切观察切口敷料和腹部体征；准确及时的执行各项诊疗护理措施；积极的康复知识宣教等，严防术后并发症发生。同时，注意腹腔镜胃肠道手术的特殊性，采取针对性的护理措施，保证患者顺利康复。

参考文献

[1]孙秀娣，牧人，周有尚，等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测[J].中华肿瘤杂志，2004，26（1）：4-9.

[2] Chikara K，Hirochika M，Naoto Y，et al.Learning curve for laparoscopy-assisted distal gastrectomy with regional lymph node dissection for early gastric cancer[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques，2008，18（3）：236-241.

[3] Kitano S，Shiraishi N.Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan[J].Surgical Endoscopy & Other Interventional Techniques，2004，18（2）：182-185.

[4]冯疆勉，谢伟，梁文杰.腹腔镜下远端胃癌根治术38例临床分析[J].中国医学创新，2015，12（17）：44-46.

[5] Shinsuke U，Tatsuya Y，Koji I，et al.Laparoscopy-Assisted Total Gastrectomy for Early Gastric Cancer[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques，2005，15（6）：309-314.

[6]丁卫星，龚建平，杨平，等.腹腔镜辅助胃癌切除术71例临床报告[J].中国微创外科杂志，2008，8（8）：716-718.

[7]吴鸿根，黄顺荣.腹腔镜辅助胃癌根治术：附54例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（4）：312-314.

[8]余佩武，钱锋，罗华星，等.腹腔镜胃癌根治术的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2008，7（1）：38-40.

[9]周云.腹腔镜胃癌根治术患者的围术期护理[J].中国当代医药，2012，19（35）：117-118.

[10]刘鄂长，陈训如.腹腔镜与开腹胆囊切除术的住院费用对比[J].中国微创伤科杂志，2003，3（5）：419-420.

[11]高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志，2002，37（1）：6-8.

[12]苏艳华，王萍.胃癌根治术后各种引流管的观察及护理[J].专题笔谈，2004，11（3）：23.

[13] Kitano S，Shiraisi N.A randomized controlled trial comparing open VS Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer：an interim report[J].Surgery，2002，131（1）：306-311.

[14]余佩武，王自强，张超，等.腹腔镜辅助下根治胃癌的23例临床报告[J].外科理论与实践，2004，9（6）：461-463.

[15]管计，魏寿江，寇红艳，等.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的临床观察对比[J].四川医学，2008，29（4）：493-494.

（收稿日期：2016-06-12）