内镜下乳头切除术治疗十二指肠乳头部腺瘤的价值体会

方超英　何利平　王丽珍　杨文博

【摘要】 目的：评价内镜下乳头切除术对十二指肠乳头部腺瘤的治疗价值。方法：回顾性分析41例因十二指肠乳头部腺瘤行内镜下乳头切除术治疗患者的临床资料，总结内镜治疗完成情况、并发症发生情况以及术后随访情况。结果：38例（92.7%，38/41）成功完成内镜下乳头切除术治疗。术中2例（5.3%，2/38）发生出血，1例（2.6%，1/38）发现穿孔，术后20例（52.6%，20/38）发生高淀粉酶血症，4例（10.5%，4/38）发生术后胰腺炎，均经内科保守治疗痊愈。有3例（7.9%，3/38）分别在切除术后6个月、1年及2年发现复发，其余35例随访期间无复发，随访时间12个月～5年，平均26.2个月。结论：内镜下乳头切除术治疗十二指肠乳头部腺瘤安全有效，但应严格评估适应证及注意术后密切随访。

【关键词】 内镜下乳头切除术； 十二指肠乳头部腺瘤； 治疗

中图分类号 R735.31 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0011-02

The Experience of Endoscopic Papillectomy in Treatment of Adenoma of the Major Duodenal Papilla/FANG Chao-ying，HE Li-ping，WANG Li-zhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：11-12

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic value of endoscopic papillectomy for adenoma of the major duodenal papilla.Method：The clinical data of 41 patients with duodenal papilla adenoma treated by endoscopic resection were retrospectively analyzed， and the results of endoscopic treatment， complications and postoperative follow-up were summarized.Result：38 cases（92.7%，38/41） were successfully treated by endoscopic resection of the nipple.There were 2 cases（5.3%，2/38） with bleeding，1 case（2.6%，1/38） found perforation，postoperative 20 cases（52.6%，20/38） of the occurrence of high amylase，4 cases（10.5%，4/38） after the occurrence of pancreatitis，were cured by conservative treatment of internal medicine.There were 3 cases（7.9%，3/38） in 6 months after resection，1 year and 2 years found recurrence，and the other 35 patients were followed up for 12 months to 5 years， average 26.2 months.Conclusion：Endoscopic papillectomy is safe and effective for the treatment of adenoma of the major duodenal papilla duodenal papilla，but it should be strictly followed up.

【Key words】 Endoscopic papillectomy； Adenoma of the major duodenal papilla； Treat

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.005

随着消化内镜特别是胃镜和ERCP的普及，十二指肠乳头部腺瘤的检出率逐渐呈现上升趋势。类似于结直肠癌，十二指肠乳头部腺瘤具有恶变倾向，可呈现“腺瘤-腺癌”的发展过程，Catalano等[1]报道指出十二指肠乳头腺瘤的恶变率为20%～40%。传统的治疗十二指肠乳头部腺瘤的方法是胰十二指肠切除术或者十二指肠乳头部肿瘤局部切除术，但前者创伤性大，并发症高，死亡率可达2%～10%，后者虽然创伤相对较小，但复发率高达50%[1]。随着消化内镜治疗技术的发展，内镜下乳头切除术治疗十二指肠乳头部腺瘤逐渐成为临床首选的方式。本文回顾性分析近几年笔者所在医院采用内镜下乳头切除术治疗十二指肠乳头部腺瘤的资料和体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月-2015年6月笔者所在医院内镜中心应用内镜下乳头切除术对41例十二指肠乳头部腺瘤患者进行治疗，其中男23例，女18例，年龄37～68岁，平均60.2岁。32例因上腹部不适症状进行胃镜检查发现十二指肠乳头部腺瘤，9例为常规体格检查做胃镜发现十二指肠乳头部腺瘤。41例患者术前胃镜活检病理均为十二指肠乳头部腺瘤伴低级别上皮内瘤变，病灶大小0.6～4.0 cm，术前超声内镜提示病变局限于黏膜及黏膜下层，术前超声内镜及ERCP造影均提示无胆胰管内侵犯，术前磁共振或CT均提示无周边淋巴结侵犯。

1.2 治疗方法

所有患者术前谈话并签署知情同意书，均予气管插管全麻下进行，十二指肠镜（Olympus TJF260型）进镜至十二指肠降段乳头部，发现病灶后于内镜直视下用圈套器切除病灶≤2.0 cm予一次性完整切除，病灶>2.0 cm者黏膜下注射1∶10 000肾上腺素+美兰+生理盐水混合液后分块切除。切除标本回收送病理，切除创面予电凝及氩离子凝固术（APC）处理，术中发现出血者置入止血夹止血，最后于ERCP下放置胰管塑料支架预防术后胰腺炎，部分患者放置胆管塑料支架。

2 结果

2.1 切除成功率

38例（92.7%，38/41）患者成功进行了内镜下乳头切除术，其中33例（病灶≤2.0 cm）予圈套器一次性完整切除，5例（病灶>2.0 cm）行黏膜下注射后分块切除；3例患者（病灶>2.0 cm）因黏膜下注射病灶隆起不满意后放弃治疗，并分别予行大块或多块活检送病理。

2.2 并发症发生率

术中2例（5.3%，2/38）发生出血，均予电凝及置入止血夹后止血成功，后分别置入胆管塑料支架，术后病理均提示腺瘤伴低级别上皮内瘤变，1例（2.6%，1/38）患者切除术中发现穿孔，后予置入鼻胆管引流并内科保守治疗后痊愈。术后20例（52.6%，20/38）发生高淀粉酶血症，4例（10.5%，4/38）发生术后胰腺炎，均经内科保守治疗后痊愈。

2.3 随访情况

术后病理提示腺瘤伴低级别上皮内瘤变32例，腺瘤伴高级别上皮内瘤变6例，3例未切除患者术后病理均提示癌变。内镜下切除38例均予术后1、3、6、12个月接受内镜随访，12个月后每年1次随访。随访期间3例（7.9%，3/38）分别在切除术后6个月、1年及2年发现复发。其中1例因患者意愿转外科手术治疗，另外2例再次内镜下切除治疗，其余35例随访无复发。随访时间12个月～5年，平均26.2个月。

3 讨论

十二指肠乳头内有胆管和胰管开口穿行，是胆汁和胰液排出的必经之路。十二指肠乳头部腺瘤也因其所在的特殊位置治疗上较为棘手。内镜下乳头切除术为十二指肠乳头部腺瘤的治疗提供了有效的、更微创的方法，近年来临床的应用逐渐增多。目前，内镜下乳头切除术的适应证尚未有统一意见，有报道指出所有未侵犯肠壁固有肌层、未浸润胆管和胰管的隆起型腺瘤或原位癌可行内镜下切除[2]。因此，十二指肠乳头部腺瘤在内镜切除前需进行严格的评估。相对于CT和MRI，超声内镜（EUS）在乳头部腺瘤的T分期上更具优势[3-4]，尤其是腔内超声（IDUS），在乳头部腺瘤的T分期上具有比EUS更高的准确率[5]，因此应作为内镜下乳头切除术前的常规检查。本组病例术前均有常规行超声内镜检查明确病变没有侵及固有肌层、没有侵犯胆胰管，为内镜下乳头切除术的施行提供了依据。

根据文献[6]报道，内镜下乳头切除术的并发症发生率接近20%，主要是出血、胰腺炎和穿孔。本组病例中有2例（5.3%）发生出血，4例（10.5%）发生术后胰腺炎，1例（2.6%）发生穿孔，无死亡病例。笔者体会，出血、穿孔等并发症与病灶浸润深度或者胆胰管腔内侵犯密切相关，浸润深的病灶可能导致切除过程无法有效分开黏膜下层与固有肌层从而导致切除过深并发穿孔的可能。此外，对于较大面积的病灶，黏膜下注射可以有效的将黏膜下层与固有肌层分开，从而可以在更有效的进行切除同时避免切除过深和穿孔的风险。同样的，如果黏膜下注射过程抬举征阴性，则病灶浸润固有肌层或者恶变的可能性增加，应该终止进行内镜下乳头切除术。本组中有3例患者术中黏膜下注射病灶抬举不良，考虑到病灶浸润深层的可能予终止内镜下乳头切除术并行大块活检或多块活检，后活检病理均证实为癌变。对于术中创面出现出血的病例，笔者的体会是在充分电凝等止血处理后应置入胆管塑料支架，一方面可以减少由于血痂、血凝块堵塞导致的胆管炎，另一方面可以有效保证胆管的通畅引流，减少因止血处理导致的术后乳头部胆管狭窄。内镜下乳头切除术后可引起乳头部组织水肿，胰液流出不畅从而并发术后胰腺炎，不同的文献报道内镜下乳头切除术后胰腺炎发生率为4%～20%[7-10]，本组病例中术后胰腺炎发生率与文献报道一致，术后置入胰管塑料支架可以有效的减少、减轻胰腺炎的发生和程度。

内镜下乳头切除术是十二指肠乳头部腺瘤的有效治疗方法。根据文献[7-8]的报道，内镜下乳头切除术后的长期治愈率超过80%，然而术后仍有一定的复发概率，因此术后的定期、密切随访尤为重要。Catalano等[1]对内镜下乳头切除术后患者的随访计划是：对于不完全切除患者，治疗后2～3个月行再次治疗并行ERCP；对于完全切除的患者6个月～2年必需复查内镜和ERCP检查。笔者的体会是由于十二指肠乳头部腺瘤内镜切除术后有一定的复发概率，应该进行密切的随访，特别是术后第1年。笔者所知医院一般采取如下方法随访：术后第1年第3、6、12个月复查内镜，并行乳头部局部活检，若无复发或残留，则第2年开始每年复查1次，持续3～5年。

内镜下乳头切除术治疗十二指肠乳头部腺瘤安全、有效，较外科传统手术创伤小、并发症发生率更低，可以作为临床治疗这类疾病的首选方法，但应严格评估适应证，术中仔细操作，术后应严密随访。

参考文献

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（收稿日期：2016-06-10）