血脂指标比值对2型糖尿病患者发生非酒精性脂肪肝的预测价值

朱元媛，杨圣楠，楼青青



·临床医学·

·论著·

血脂指标比值对2型糖尿病患者发生非酒精性脂肪肝的预测价值

朱元媛，杨圣楠，楼青青

目的 分析2型糖尿病(T2DM)患者各项血脂指标比值对非酒精性脂肪肝(NAFLD)的预测价值。方法 采取方便取样方法抽取住院T2DM患者414例，根据是否合并NAFLD，分为T2DM NAFLD组208名和T2DM非NAFLD组206名。分别测量身高、体质量、腰围、血压；检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血尿酸及糖化血红蛋白(HbA1C)，计算体质量指数(BMI)及非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)。结果 以是否发生NAFLD为因变量，以单因素分析有意义的病程、腰围、体质量、BMI、舒张压、TG、HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸为自变量，进行Logistic回归分析，则BMI(OR=1.239, 95%CI=(1.139～1.348))、TC/HDL-C(OR=1.209, 95%CI=(1.036～1.412))、尿酸(OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008))是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素；为探讨non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C与NAFLD的关系，将病程、腰围、体质量、BMI、舒张压、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸设为自变量，则BMI(OR=1.240, 95%CI=(1.139～1.349))、non-HDL-C/HDL-C(OR=1.206, 95%CI=(1.033～1.407))、尿酸(OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008))是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素。结论 除了超体质量和高尿酸血症，在血脂比值指标中，TC/HDL-C是T2DM患者发生NAFLD的危险因素，non-HDL-C/HDL-C比non-HDL-C更能预测NAFLD的发生。

2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；血脂

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)在2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)人群中患病率高于普通人，约为78%[1]，且会加重患者血脂代谢紊乱的程度，更易诱发心血管并发症。因此，临床上对T2DM患者肝脏结局的重视程度不断增加。近年来，非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)和血脂比值[非高密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白(non-high-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol, Non-HDL-C/HDL-C)，总胆固醇/高密度脂蛋白(total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol，TC/HDL-C)，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol，LDL-C/HDL-C)]对心血管疾病、糖尿病肾病的预测作用均有肯定的报道[2-5]。脂肪肝的发生和血脂异常密切相关，然而关于non-HDL-C以及其他血脂比值(TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C)与NAFLD关系的文献报道较少，non-HDL-C/HDL-C与NAFLD的相关性国内则未见报道。本研究旨在探讨T2DM患者各项血脂指标比值与NAFLD的关系，为预防患者NAFLD的发生提供新的依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2014年2月至2015年12月江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区收治的T2DM患者435例，剔除资料填写不完整者，最终纳入样本为414例，有效率为95.2%。由影像科医生通过统一仪器进行肝脏B超检查，根据是否合并NAFLD分为T2DM不合并脂肪肝组206例，T2DM合并脂肪肝组208例。入选标准：(1)符合1999年WHO T2DM诊断标准[6]；(2)符合2010年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中的诊断标准[7]；(3)意识清楚，能进行语言沟通，无认知和行为障碍，自愿参加。排除标准：(1)患有恶性肿瘤；(2)病毒性肝炎、自身免疫性、遗传性、药物性肝病；大量饮酒史(乙醇摄人量：男≥20 g/d，女≥10 g/d)；(3)入院前2周曾服用降血脂药者。

1.2 调查方法 搜集T2DM患者一般资料，包括性别、年龄、病程、既往史，由专人测量其身高、体质量、腰围，计算体质量指数(body mass index，BMI)，BMI=体质量(kg)/身高2(m2)。隔夜空腹取静脉血测糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血尿酸、三酰甘油(triglyceride，TG)、TC、LDL-C、HDL-C。Non-HDL-C按弗洛斯特(Frost)公式计算，即non-HDL-C=TC-HDL-C；计算TC/HDL-C 、non-HDL-C/HDL-C和LDL-C/HDL-C的比值。由影像科医生进行所有T2DM患者的腹部B超检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0进行统计分析。计量资料服从正态分布以均数±标准差(x±s)表示，2组均数比较用独立样本t检验；计数资料用百分数表示，采用卡方检验。影响因素分析采用非条件logistic回归。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较NAFLD组体质量、腰围、BMI、舒张压、TG、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸明显高于非NAFLD组。而病程、HDL-C则明显低于非NAFLD组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料及实验室资料比较(x±s)

注：NAFLD：非酒精性脂肪性肝病，BMI：体质量指数，TC：总胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，Non-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇

2.2 Logistic回归分析 若以是否发生NAFLD为因变量，将单因素分析有意义的病程、腰围、体质量、BMI、舒张压、TG、HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示BMI[OR=1.239, 95%CI=(1.139～1.348)]、TC/HDL-C[OR=1.209， 95%CI=(1.036～1.412)]、尿酸[OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008)]是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素；为探讨non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C与NAFLD的关系，将病程、腰围、体质量、BMI、舒张压、non-HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、尿酸设为自变量，则BMI [OR=1.240, 95%CI=(1.139～1.349)]、non-HDL-C/HDL-C[OR=1.206, 95%CI=(1.033～1.407)]、尿酸[OR=1.005, 95%CI=(1.002～1.008)]是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素。见表2、3。

表2 2型糖尿病合并NAFLD的影响因素分析(n=414)

注：BMI：体质量指数，TC：总胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白；NAFLD：非酒精性脂肪肝

表3 Non-HDL-C/HDL-C与NAFLD相关性的Logistic回归分析(n=414)

注：BMI：体质量指数，non-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；NAFLD：非酒精性脂肪肝

3 讨论

近年来，NAFLD被认为是代谢综合征在肝脏的表现形式，具有脂代谢异常的特征。本研究结果显示，伴有中心性肥胖(即腰围和BMI值较大)、脂代谢异常(如TG、HDL-C和non-HDL-C异常)和高尿酸血症患者更易发生NAFLD。这些临床表现与代谢综合征的诊断特征类似，进一步支持了这个观点。

Logistic回归分析显示肥胖和高尿酸是T2DM合并NAFLD的危险因素。这和国内其他学者研究结果类似[8-9]，肥胖患者脂肪过度分解，引起游离脂肪酸生成增多，干扰胰岛素信号，引起胰岛素抵抗和肝脏脂肪的堆积。肥胖人群发生NAFLD的几率比一般人群高出4.6倍，而中心型肥胖比外周型肥胖危险性更大[10]。高尿酸血症可能通过引起胰岛素抵抗、炎性反应等参与 NAFLD 的发病[11]。

本研究表明，T2DM合并NAFLD患者单项血脂指标部分异常，而血脂比值指标却普遍异常，提示其意义比单项指标更大，须重视血脂指标的比值，与国外学者建议一致[2]。本结果表明，所有血脂比值指标中，TC/HDL-C最终进入回归方程，说明其能预测NAFLD的发生，也就是说其能较好的预测血脂紊乱的程度。这与邱蕾等[12]、王东琦等[13]的研究结果一致，TC/HDL-C相比于其他比值指标，可能更能反应脂质代谢的综合水平，在2007年《中国成人血脂异常防治指南》中建议临床工作者探讨TC/HDL-C比值的临床预测价值[14]。

2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告中提出了non-HDL-C的概念，并将其作为降脂治疗的第二目标。Non-HDL-C包含了LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇、中间密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a等，更全面地反映血脂代谢状况。由于其检测时不受饮食与否的影响，仅需计算TC与HDL-C之差，所以临床应用非常方便。本研究结果表明，NAFLD和非NAFLD组non-HDL-C含量不同，且具有统计学差异，与其他研究结果一致[8]。最近，国外研究又发现，non-HDL-C/HDL-C是心血管疾病较好的预测指标，且优于non-HDL和LDL-C[3，15]，能早期提示代谢综合征及胰岛素抵抗的发生[16]。国内研究如郑晓等[5]也发现non-HDL-C/HDL-C是T2DM早期肾病的独立危险因素，但目前与NAFLD相关性的文章较少。本研究Logistic回归结果也显示，在non-HDL-C和non-HDL-C/HDL-C两个指标中，进入回归方程的是non-HDL-C/HDL-C，肯定了其能够预测NAFLD发生的价值。

综上所述，除了BMI和尿酸，在血脂比值指标中，TC/HDL-C是T2DM患者发生NAFLD的独立危险因素，而non-HDL-C/HDL-C比non-HDL-C更能预测NAFLD的发生，提示其可用于评估患者发生NAFLD的风险。在临床实践中，除关注传统的单项血脂指标外，对于高TC/HDL-C和non-HDL-C/HDL-C患者也要加强早期筛查和干预，预防肝脏疾病的发生发展。

[1] 中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹). 中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识”[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2010, 26(7): 531-534. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2010.07.002.

[2] Ridker PM, Rifai N, Cook NR, et al. Non-HDL Cholesterol, Apolipoproteins A-I and B 100 , Standard Lipid Measures, Lipid Ratios, and CRP as Risk Factors for Cardiovascular Disease in Women [J]. JAMA, 2005, 294(3): 326. DOI:10.1001/jama.294.3.326.

[3] Eliasson B, Cederholm J, Eeg-Olofsson K, et al. Clinical usefulness of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in type 2 diabetes: a report from the Swedish National Diabetes Register[J]. Diabetes Care, 2011, 34(9): 2095-2100. DOI:10.2337/dc11-0209.

[4] Taskinen MR, Barter PJ, Ehnholm C, et al. Ability of traditional lipid ratios and apolipoprotein ratios to predict cardiovascular risk in people with type 2 diabetes[J]. Diabetologia, 2010, 53(9): 1846-1855. DOI:10.1007/s00125-010-1806-9.

[5] 郑晓，赵伟，欧倩滢，等. 非高密度脂蛋白胆固醇及其与高密度脂蛋白胆固醇比值与2型糖尿病早期肾病的相关性研究[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(3): 216-217. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.03.010.

[6] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 797.

[7] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2010, 18(2): 163-166.

[8] 郑晓，赵伟，张晓会，等. 2型糖尿病患者非高密度脂蛋白胆固醇水平与非酒精性脂肪肝的相关性研究[J]. 实用医学杂志, 2014, 30(3): 437-439. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2014.03.031.

[9] 张艳敏，蒋晓忠，常延河，等. 高敏C反应蛋白和血尿酸对2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的预测价值[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(2): 238-240. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2013.02.028.

[10] 王锐，冯继，陆强，等. 腰围/身高比值对大学生人群非酒精性脂肪性肝病筛查的价值[J]. 中华内科杂志, 2011, 50(3): 249-251.

[11] 吴佩娴，蓝薇，张帆，等. 高尿酸血症与炎性反应在非酒精性脂肪性肝病中的作用研究[J]. 中国全科医学, 2013, 15(35): 4123-4126. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.12.034.

[12] 邱蕾，钟晓妮，宋文丰，等. 血清总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值对重庆市中青年人群高血压的预测价值[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2012, 32(1): 96-100. DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2012.12.020.

[13] 王东琦，王归真，李云萍，等. 单项血脂和血脂比值与冠状动脉病变严重程度的相关性[J]. 西安交通大学学报(医学版), 2007, 28(3): 259-262. DOI:10.3969/j.issn.1671-8259.2007.03.008.

[14] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J] . 中华心血管病杂志, 2007, 35 (5): 390-419.

[15] Eliasson B, Gudbjörnsdottir S, Zethelius B, et al. LDL-cholesterol versus non-HDL-to-HDL-cholesterol ratio and risk for coronary heart disease in type 2 diabetes[J]. Eur J Prev Cardiol, 2014, 21(11): 1420-1428. DOI:10.1177/2047487313494292.

[16] Kim SW, Jee JH, Kim HJ, et al. Non-HDL-cholesterol/HDL-cholesterol is a better predictor of metabolic syndrome and insulin resistance than apolipoprotein B/apolipoprotein A1[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(3): 2678-2683. DOI:10.1016/j.ijcard.2013.03.027.

(本文编辑：林永丽)

Value of serum lipid index ratio in the prediction of non-alcoholic fatty liver in the patients with type 2 diabetes

Zhu Yuanyuan, Yang Shengnan, Lou Qingqing

(Nursing College, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210023, China)

Objective To analyze the value of various serum lipid index ratios in the prediction of non-alcoholic fatty liver in the patients with type 2 diabetes(T2DM). Methods By depending on whether or not they had complications of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), 414 inpatients with type 2 diabetes were divided into 2 groups: the T2DM with alcoholic fatty liver disease group (n=208) and the T2DM with NAFLD group (n=206). Measurements of height, weight, waist circumstance, blood pressure, triglyceride (TG), total cholesterol (TC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), hemoglobin and blood uric acid were made in all patients of the 2 groups, and body-mass index (BMI) and non high-density lipoprotein cholesterol, and body mass index and non-HDL-C were calculated as well.Results With NAFLD as variables, logistic regression was made on disease course, waist circumstance, weight, boss-mass index, diastolic pressure, TG, HDL-C, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C, non-HDL-C, non-HDL-C/HDL-C. Detection results revealed that BMI〔(OR=1.239, 95%CI=(1.139, 1.348)〕, TC/HDL-C〔(OR=1.209，95%CI=(1.036, 1.412) 〕, and blood uric acid〔(OR=1.005, 95%CI=(1.002, 1.008)〕, were independent risk factors. To explore the association between non-HDL-C/non-HDL-C/HDL-C and NAFLD, the disease course, waist circumstance, weight, BMI, diastolic pressure, non-HDL-C, non-HDL-C/HDL-C and uric acid were set as independent variables. Detection results showed that BMI 〔(OR=1.240, 95%CI=(1.139, 1.349)〕, non-HDL-C/HDL-C〔(OR=1.206, 95%CI=(1.033, 1.407)〕and uric acid〔(OR=1.005, 95%CI=(1.002, 1.008)〕were independent risk factors of NAFLD in the patients with T2DM.Conclusion Besides overweight and high uric acid, TC/HDL-C was an important risk factor for NAFLD, and non-HDL-C/HDL-C could more accurately predict the occurrence of NAFLD.

Type 2 diabetes mellitus; Nonalcoholic fatty liver; Blood lipid

“江苏省六大人才高峰”基金资助(2014-WSN-025)

210023 南京，南京中医药大学护理学院(朱元媛、杨圣楠)；江苏省中医药研究院(楼青青)

楼青青，电子信箱：lqq188@yahoo.com

R575.5

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.022

2016-06-16)