糖尿病肾病不同阶段胰岛素使用量以及糖代谢特征分析

刘翠兰，刘 华，陆继芳，冯佳莉，刘圣君



·临床医学·

·论著·

糖尿病肾病不同阶段胰岛素使用量以及糖代谢特征分析

刘翠兰，刘 华，陆继芳，冯佳莉，刘圣君

目的 观察糖尿病患者肾病(diabetic nephropathy,DN)不同阶段胰岛素用量及糖代谢特征。方法 选择2013年1月至2015年12月我院肾内科收治的糖尿病肾病患者84例，根据美国国家肾脏基金会制定的肾病治疗指南(kidney disease outcome quality initiative, K/DOQI)中慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)分期标准，对同一患者按DN进程分成5个不同的发展阶段(1阶段为CKD Ⅰ～Ⅱ期、2阶段为CKD Ⅲ～Ⅳ期、3阶段为CKDⅤ期透析治疗之前、4阶段为CKDⅤ期透析治疗1～3个月、5阶段为CKDⅤ期透析治疗6个月以上)。收集这5个阶段患者的体质量、体质指数(body mass index, BMI)、胰岛素的使用量以及糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、空腹血糖值(fasting plasma glucose, FBG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose, 2 h PBG)、血清白蛋白(albumin, ALB)等资料进行对比分析。结果 84例患者在1、2、3阶段的GFR水平、Hb水平、ALB水平以及胰岛素使用量差异均有统计学意义(P<0.05)，其中1阶段患者GFR水平、Hb水平、ALB水平均明显高于2、3阶段(P<0.01)，1阶段患者胰岛素使用量为(0.62±0.20)U/kg，明显高于2、3阶段的(0.44±0.17)、(0.42±0.20)U/kg，而2、3阶段患者胰岛素使用量差异无统计学意义(P>0.05)；84例患者在3、4、5阶段时的Hb水平、ALB水平、胰岛素使用量以及发生低血糖方面差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，其中，3阶段期患者胰岛素使用量均显著高于4、5阶段(P<0.05)，而4、5阶段患者胰岛素使用量差异无统计学意义(P>0.05)；4、5阶段患者低血糖发生例数分别为10例、11例，均明显高于3阶段的2例(P<0.05)。结论 DN患者由CKD Ⅰ～Ⅱ期进展到CKD Ⅲ～Ⅳ期时，胰岛素使用剂量须减少，而从CKD Ⅲ～Ⅳ期进展到CKDⅤ期还未行透析治疗阶段，胰岛素使用剂量无明显变化，但在进入透析治疗1～3个月时，胰岛素使用量则须继续减少，之后胰岛素使用剂量基本无变化，在DN患者进入透析治疗阶段须预防低血糖的发生。

糖尿病肾病；胰岛素使用量；血糖水平

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病进程中最严重的微血管并发症之一，近年来，随着糖尿病临床发病率的不断上升，DN的发生率也逐年上升，成为目前致终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)以及糖尿病患者死亡的主要因素。DN的发生和发展都与机体血糖水平密切相关，有权威研究显示[1]，糖化血红蛋白(HbA1c)在7.3%以上水平，可大大增加血液透析治疗的糖尿病患者临床死亡的风险，因而，严格控制DN患者的血糖水平至关重要。在DN进程中，患者机体肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)会有一定程度的下降，而胰岛素的使用量也应相应减少剂量，但由于慢性肾功能衰竭患者本身有胰岛素对抗以及代谢性酸中毒等问题，可造成机体胰岛素的敏感性出现降低，从而严重影响患者机体糖代谢功能与胰岛素的分泌功能[2]。本次研究通过观察84例DN患者在不同病程时期胰岛素的使用量与糖代谢特征，以寻找DN患者不同疾病阶段血糖控制的规律性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年12月我院肾内科收治的糖尿病肾病患者，入组标准：(1)均符合世卫组织制定的2型糖尿病、糖尿病肾病的临床诊断标准；(2)年龄50～75岁，体质指数(BMI)18.5～24.0 kg/m2；(3)DN病情较为稳定，血糖控制仅采用胰岛素，HbA1c水平4.0%～7.3%；(4)能有规律地进行复查及透析治疗；(5)有完整的临床资料。排除标准：1型糖尿病患者；采用降糖药物以及激素类药物治疗者；合并肝脏疾病、下丘脑疾病、甲状腺疾病以及其他可能影响机体血糖水平的疾病者；伴发其他重大脏器组织疾病者，存在严重感染者；DN病情严重者。最终有84例患者入组，男性52例，女性32例，平均年龄(63.5±3.8)岁。

1.2 临床分组 根据美国K/DOQI中慢性肾脏疾病(CKD)分期标准，对同一患者在DN进程中分成5个不同的发展阶段：(1)1阶段为CKD Ⅰ～Ⅱ期，肾小球滤过率(GFR)在90～60 ml/(min·1.73 m2)之间；(2)2阶段为CKD Ⅲ～Ⅳ期，GFR在60～15 ml/(min·1.73 m2)之间；(3)3阶段为CKD Ⅴ期，GFR在15 ml/(min·1.73 m2)水平以下，透析治疗之前；(4)4阶段为CKD Ⅴ期，GFR在15 ml/(min·1.73 m2)水平以下，透析治疗1～3个月；(5)5阶段为CKD Ⅴ期，GFR在15 ml/(min·1.73 m2)水平以下，透析治疗在半年以上。84例患者在5个时期的BMI、HbA1c、空腹血糖值以及餐后2 h血糖值等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 方法 收集入组的84例患者在5个阶段的体质量、BMI、胰岛素的使用量以及HbA1c、GFR、血红蛋白(Hb)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、血清白蛋白(ALB)的水平。患者血糖控制均采用门冬胰岛素注射液(诺各诺德制药有限公司，国药准字J20100124)皮内注射。FBG、HbA1c指标均是在患者禁食12 h以上，次日早晨采静脉血进行检测。

1.4 统计学处理 运用SPSS 19.0对数据进行处理分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间两两比较用t检验，多个组间比较采取SNK法检验；计数资料以百分比表达，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 84例患者在1～3阶段各项指标变化比较 1阶段患者GFR水平、Hb水平、ALB水平以及胰岛素使用量均明显高于2、3阶段，差异有统计学意义(P<0.01)，2阶段患者GFR水平、Hb水平、ALB水平均明显高于3阶段，差异有统计学意义(P<0.01)，但2阶段与3阶段患者胰岛素使用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 84例糖尿病肾病患者在1～3阶段时各项指标变化比较(x±s)

指标1阶段2阶段3阶段F/χ2值P值BMI(kg/m2)22.40±1.0122.22±1.1522.35±1.200.40>0.05GFR[ml(min·1.73m2)]76.99±9.0837.01±12.95a6.62±3.12ab158.38<0.01HbA1c(%)6.39±0.416.50±0.116.36±0.492.73>0.05Hb(g/L)122.41±16.87107.61±20.69a78.85±17.32ab15.43<0.01ALB(g/L)33.09±5.8130.75±8.10a29.14±4.28ab15.08<0.01胰岛素使用量(U/kg)0.62±0.200.44±0.17a0.42±0.20a29.38<0.01FBG(mmol/L)7.09±2.916.83±3.046.80±3.032.94>0.052hPBG(mmol/L)10.55±2.769.86±3.109.74±2.872.54>0.05发生低血糖(例)0221.40>0.05

注：与1阶段比较aP<0.01；与2阶段比较bP<0.01。CKD：慢性肾脏疾病，BMI：体质指数，GFR：肾小球滤过率，HbA1C：糖化血红蛋白，Hb：血红蛋白，ALB：血清白蛋白，FBG：空腹血糖，2 h PBG：餐后2 h血糖

表2 84例糖尿病肾病患者在3～5阶段时各项指标变化比较(x±s)

注：与3阶段比较aP<0.01，bP<0.05；与4阶段比较cP<0.01。CKD：慢性肾脏疾病，BMI：体质指数，HbA1C：糖化血红蛋白，Hb：血红蛋白，FBG：空腹血糖

2.2 84例患者在3～5阶段时各项指标变化比较84例患者在3～5阶段时的Hb水平、ALB水平、胰岛素使用量以及发生低血糖方面存在明显的差异(P<0.01或P<0.05)，其中，3阶段期患者胰岛素使用量均显著高于4、5阶段，差异有统计学意义(P<0.01)，而4阶段与5阶段患者胰岛素使用量差异无统计学意义(P>0.05)；4阶段与5阶段患者低血糖发生例数均明显高于3阶段，差异有统计学意义(P<0.01)，5阶段时患者ALB水平则明显高于3阶段，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

3 讨论

胰岛素在人体中主要是通过肾脏以及肝脏代谢，若肌酐清除率降低，胰岛素灭活也相应减少。陈薇等[3]学者研究报告中指出，DN患者肾脏组织对胰岛素的清除率较正常人会下降40%左右，而美国的医师学会也认为，当DN患者肾小球滤过率下降到10～50 ml/min范围内时，胰岛素的使用量也要相应减少25%左右[4]。本组研究结果也显示，84例DN患者疾病进程中，在HbA1c控制较好(4.0%～7.3%)、FBG与2 h PBG水平差异无统计意义的情况之下，患者在糖尿病肾病早期(CKD Ⅰ～Ⅱ期)，胰岛素的使用量显著高于糖尿病肾病中、晚期(CKD Ⅲ～Ⅴ期)时使用量(P<0.01)，这一结果与陈薇等[3]学者研究结果相一致。

本次研究结果还显示，当患者进入DN第3阶段时，胰岛素使用量仍然明显高于第4阶段、5阶段，但患者在4阶段时胰岛素使用量则与5阶段无明显差异(P>0.05)，说明DN患者在CKD Ⅴ期通过1～3个月的透析治疗后，胰岛素的使用量会有一定程度的下降，但在长期的维持性透析治疗以后，胰岛素的使用量变化并不大，这可能与短期性透析治疗会快速地改善DN患者代谢性酸中毒以及有效清除患者尿液中毒素而提高胰岛素的对抗能力，而长期进行透析治疗后，多方面因素如毒素长期滞积、透析后进食量增加等均影响DN患者胰岛素的使用量有关。在本组84例DN患者疾病进程中，Hb、ALB的水平呈现先下降后上升的变化特点，表明患者在行透析治疗后，机体的营养状况得以明显改善，提示患者的胃肠功能提高，进食量也会相应的增加，这也是导致长期透析治疗胰岛素使用量与透析治疗1～3个月时的使用量无明显差别的重要原因。

本次研究中，患者在DN进程的第1、2、3阶段时，低血糖的发生率差异不明显，而第4、5阶段时，患者低血糖的发生率明显高于第3阶段，这可能与以下因素有关：(1)在透析治疗时常采用的是无糖性透析液，有临床资料显示，DN患者每次行透析治疗4 h，体内可失去30 g左右的葡萄糖；(2)DN患者进入疾病终末阶段后，当出现低血糖时机体血糖功能调节完全失调。此外，DN患者通常伴有糖尿病周围神经病变，从而导致机体中枢神经系统反应减弱，因而对于65岁以上的老年DN患者，在行透析治疗时其要注意预防低血糖的发生。

综上所述，DN患者由CKD Ⅰ～Ⅱ期进展到CKD Ⅲ～Ⅳ期时，胰岛素使用剂量须减少，而从CKD Ⅲ～Ⅳ期进展到CKD Ⅴ期还未行透析治疗阶段，胰岛素使用剂量无明显变化，但在进入透析治疗1～3个月时，胰岛素使用量则须继续减少，之后胰岛素使用剂量基本无变化，在DN患者进入透析治疗阶段须预防低血糖的发生。

[1] 李琳，李英.糖尿病肾病进展风险及预后评估的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16(2): 169-171.

[2] Wada J, Makino H. Inflammation and the pathogenesis of diabetic nephropathy[J].Clin Sci, 2013, 124(3): 139-152. DOI:10.1042/CS20120198.

[3] 陈薇，童秀峰，黎安玲，等.血FFA、Hcy和Cys-C测定在糖尿病肾病早期诊断中的应用价值[J].海南医学, 2015, 26(3): 375-377. DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0134.

[4] 罗成，张辉，曾蜜.阿托伐他汀对2型糖尿病肾病患者炎性因子的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27(11): 1114-1115. DOI:10.11756/j.issn.1674-3474.2013.11.033.

(本文编辑：彭润松)

Dosage of insulin and analysis of glucose metabolism characteristics in the patients during the process of diabetic nephropathy

Liu Cuilan, Liu Hua, Lu Jifang, Feng Jiali, Liu Shengjun

(Department of Nephrology, First Hospital Affiliated to Hebei Northern University, Zhangjiakou 075000, China)

Objective To observe dosage of insulin and analysis of glucose metabolism characteristics in the patients during the process of diabetic nephropathy (DN).Methods A total of 84 cases of diabetic nephropathy admitted into the Department of Nephrology of the hospital for treatment from January 2013 to December 2015 were chosen for the study. In accordance with the chronic kidney disease (CKD) stages standards, as specified in the National Kidney Foundation′s Kidney Disease Treatment Guidelines, the DN process in the same patient was divided into 5 different stages: stage 1 (CKD phaseⅠ and Ⅱ), stage 2 (CKD phase Ⅲ and Ⅳ), stage 3 (CKD phase Ⅴ and prior to dialysis therapy), stage 4 (CKD phase Ⅴ and dialysis therapy for 1 to 3 months), stage 5 (CKD phase Ⅴ and dialysis therapy for over 6 months). Data pertaining to body mass, body mass index(BMI), dosage of insulin and hemoglobin A1c(HbA1c), glomerular filtration rate (GFR), hemoglobin(Hb), fasting plasma glucose(FBG), postprandial blood glucose(PBG)after 2 hours and albumin(ALB)were collected during the 5 stages, then were compared and analyzed statistically.Results During the first 3 stages, there were significant differences in the levels of GFR, Hb and ALB, as well as in dosage of insulin in the 84 patients(P<0.01), and the levels of GFR, Hb and ALB were all significantly higher than those of the second and third stages(P<0.01). The dosage of insulin during the first stage was (0.62±0.20) U/kg, which was significantly higher than those of the second and third stages〔(0.44±0.17) U/kg, (0.42±0.20) U/kg〕. However, no statistical significance could be seen in the dosage of insulin in the patients during the second and third stages(P>0.05). There were significant differences in the levels of GFR, Hb, ALB, and the dosage of insulin during the third, fourth and fifth stages for the 84 patients(P<0.01 orP<0.05). And the dosage of insulin during the third stage was significantly higher than those of the fourth and fifth stages (P<0.01). However, no statistical significance could be noted in the dosage of insulin during the fourth and fifth stages (P>0.05). The rates of hypoglycemia during the fourth and fifth stages were respectively 10 cases and 11 cases, which were all significantly higher than that of the third stage (2 cases) (P<0.05).Conclusion When the disease status of the DN patients developed from CKDⅠ～Ⅱ phase to CKD Ⅲ～Ⅳ, the dosage of insulin should be reduced, and when it developed from CKD Ⅲ～Ⅳ to CKD Ⅴ before the implementation of dialysis, the dosage could still remain at relatively stable level. However, when dialysis therapy was implemented for 1 to 3 months, the dosage of insulin should further be reduced. From then onwards, the dosage of insulin could remain basically unchanged. At the same time, for those patients with DN, measures should be taken for the prevention of hypoglycemia during dialysis therapy.

Diabetic nephropathy; Insulin dosage; Serum glucose level

河北省卫计委2016年度医学重点科技研究计划(20160358)

075000 河北 张家口，河北北方学院附属第一医院肾内科

R587.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.014

2016-05-26)