临床路径与循证医学相结合在住院医师规范化培训中的应用

左帆，念馨，吴斌

（昆明医科大学第一附属医院，云南　昆明　650032）

临床路径与循证医学相结合在住院医师规范化培训中的应用

左帆，念馨，吴斌

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明650032）

将临床路径式教学法与循证医学思想相结合应用于内分泌科住院医师规范化培训中，选取我院50名学员作为研究对象，随机分为研究组和对照组。研究组采用临床路径与循证医学思想相结合教学法，对照组采用传统教学法。培训结束后进行临床技能考核，并采用问卷调查教学满意度。结果显示，临床路径与循证医学思想相结合教学法无论在教学效果还是住院医师满意度方面均明显优于传统教学法。

住院医师规范化培训；临床路径；循证医学

长期以来，住院医师培训一直是我国医学教育中较为薄弱的环节。为改变这种情况，1993年国家卫生部制定并下发了《临床住院医师规范化培训试行法》的通知。到目前为止，我国开展临床医师规范化培训已有十余年，已认可的培训基地有2 400多个，26个省、市获得授权颁发住院医师规范化培训合格证书资格［1］。毫无疑问，这对于完善我国医学教育制度、培养合格临床医学人才起到了十分重要的作用。近年来，高等医学教育快速发展、招生人数迅速增加，而教育资源十分缺乏，培养出来的学生素质与“全球医学教育最基本要求”相距较远。云南省1975名临床医生的问卷调查结果表明：当前医学教育规模和模式下培养出来的学生，主要缺乏临床实践能力、综合分析能力、敬业精神、交流沟通能力、科研能力、教学能力和对患者的人文关怀。这是当前医学教育必须面对的现实，也是我们要更加重视住院医师规范化培训工作的原因。

将临床路径式教学法与循证医学思想相结合应用于内分泌科住院医师规范化培训中，一方面，住院医师遵循临床路径文本规范化进行临床技能和思维训练，不仅培养了住院医师独立获取知识能力、临床思维能力和探索创新能力，还注重实际效益，树立高质量医疗服务和最佳临床效果的实践意识，着力造就实用型医学人才；另一方面，循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式，它是一种以问题为基础的自我教育学习方式。循证医学以问题为先导，循证—评价—决策的思维方式与近年推崇的以问题为中心、启发式理论教学、创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合，培养住院医师的创新精神、实践能力和求真务实的科学作风。这对于探索全新的临床医生培养模式具有重要作用。

1　对象与方法

1.1对象

将2012—2013年在我院内分泌科培训的50名住院医师规范化培训学员作为研究对象，随机分为研究组（25名）和对照组（25名）。研究组采用临床路径与循证医学思想相结合教学法，对照组采用传统教学法。内分泌科培训时间为12周，带教教师均为具有高校教师资格证的内分泌科医师，硕士或以上学历，两组住院医师在年龄、性别、成绩方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1教学方法对照组采用传统教学法，以教师讲授为主，课后住院医师自由提问，教师进行讲解。研究组以内分泌科常见病2型糖尿病为例，具体操作如下：（1）由带教教师预先向住院医师提供1份2型糖尿病的临床路径文本；（2）带教教师对临床路径文本进行简单讲解，并在讲解中提出需要解决的问题，如2型糖尿病的诊断标准、鉴别诊断、相关检查、治疗方案等；（3）对临床路径文本熟悉后，带教教师带领住院医师接诊患者，通过询问病史、体格检查、书写病历，结合临床路径文本要求，开具下一步应进行的相关检查，给予相关治疗；（4）住院医师参与该患者的全部诊治过程，对于患者诊治过程中的疑问及时回答，如相关检查结果分析、治疗方案选择等。带教教师对住院医师进行循证医学思想培训，然后带领住院医师查阅教科书，利用图书馆中文CNKI检索系统、MEDLINE检索系统，查询相关临床研究证据，针对问题对证据的真实性、重要性、实用性进行评价，小组讨论得出结论，由带教教师进行归纳总结。按照临床路径引导住院医师应用所学理论知识分析遇到的问题，由带教教师对每一项设置问题进行总结性发言，并介绍该疾病在诊断治疗等方面的新进展。

1.2.2评价方法（1）培训结束后进行考核。满分100分，其中临床技能操作30分，理论笔试70分，对比两组成绩。（2）调查教学满意度。采用问卷调查方式，选项分为满意、较满意、不满意。

1.3统计学分析

所有数据经SPSS 13.0软件处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2　结果

研究组与对照组住院医师出科考试成绩比较见表1。两种教学方法满意度调查结果见表2、3。

表1　　两组住院医师出科考试成绩比较（±s，分）

表1　　两组住院医师出科考试成绩比较（±s，分）

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表2　　两组带教满意度比较（n）

表3　　两组教学方法满意度问卷各评价项目得分比较（±s，分）

表3　　两组教学方法满意度问卷各评价项目得分比较（±s，分）

注：本表显示研究组在各个评价项目上得分均高于对照组，结果有显著性差异（P＜0.05）

对照组9.12±0.56 8.79±1.01 9.23±0.76 8.43±0.21 9.34±0.55 9.08±0.74 8.69±1.21 8.53±1.59评价项目　　研究组激发兴趣培养自主学习能力规范诊疗行为培养合作精神培养职业道德培养沟通能力“三基”训练对教师授课的素质评价7.98±1.21 7.43±1.34 6.56±2.11 7.05±1.43 7.66±1.27 8.05±1.11 7.22±1.75 7.24±1.38

3　讨论

临床路径是指医疗机构的一组多学科专业人员针对某一特定疾病或手术，共同制订的一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划［2］。其作为一种全新的医疗管理模式，可以为患者提供科学、规范、标准的诊断与治疗方式，提高诊疗效率，减少治疗随意性，缩短住院时间。将临床路径理念引入临床教学中，以临床路径为平台组织教学的方法，我们称之为临床路径式教学法［3］。该教学法对于医学生接受全新的医疗质量控制方法，锻炼其标准化、规范化、科学化的临床思维方式有重要作用。1995年《美国内科医学年刊》首次发表了哈佛医学院将临床路径与教学方法结合起来的报道，指出临床路径式教学法能显著提高实习医师临床动手能力［4］。

循证医学即遵循证据的临床医学，其最新的定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合起来，制定每个患者最佳的诊治措施［5］。循证医学强调以人为本，是解决多因素疾病诊断和预后以及制定有效治疗方案的有力指导［6］。虽然直到20世纪90年代循证医学才正式提出，但其朴素的哲学思想早已贯穿了医学发展的整个过程，推动了医学科学的发展。

3.1循证医学在国外医学领域的发展及应用

目前全球已有包括我国在内的13个国家成立了循证医学中心，许多发达国家都在积极改进教学目的和方法，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式学习方式［7］。该教学法可培养学生独立获取知识能力，规范教学流程，对学生进行正确的职业道德引导。

3.2循证医学在我国医学领域的发展及应用

我国首家循证医学中心于1997年在华西医科大学成立，少部分高等医学院校已经在本科生、七年制医学生和研究生教育中引入循证医学课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育，循证医学已渗透到日常医疗工作中。循证医学来源于实践，用证据说明问题、解决问题，其所提倡的科学研究精神适应于各项科学研究，在教学领域也是如此。

国内外均有将临床路径教学法及循证医学理念应用于医学教学的相关研究，而本研究首次将临床路径理念与循证医学思想相结合，应用于内分泌科住院医师规范化培训。研究结果显示，该方法无论在教学效果还是住院医师满意度方面均明显优于传统教学法，住院医师自主学习能力、沟通能力加强，并且避免了不同临床医生临床习惯不同而造成的一些不规范行为，使规范诊疗行为深入住院医师思维，有助于医德医风养成。

［1］黄俊辉，刘保平，鲁燕平.我国专科医师培养制度与住院医师培训的联系和区别［J］.中国医院管理，2005，9（9）：8.

［2］李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.

［3］戴晓天，齐德广，杨和平，等.引入临床路径理念增强临床教学效果［J］.西北医学教育，2004，12（5）：436-438.

［4］Steven K，Pearson M D，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving care problems and potential［J］.Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941-948.

［5］Brody H，Miller F G，Bogdan L E.Evidence based medicine：watching out for its friends［J］.Perspect Biol Med，2005，48（4）：570-584.

［6］徐金耀.循证医学发展与思考［J］.医学创新研究，2007，4（8）：3.

［7］Kersten H B，Randis T M，Giardino A P.Evidence-based medicine in pediatric residency programs：where are we now［J］.Ambul Pediatr，2005，5（5）：302-305.

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1671-1246（2016）03-0136-02