内、外侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折临床效果比较

车广伟 吴学建 肖鹏 朱旭

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)



内、外侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折临床效果比较

车广伟 吴学建 肖鹏 朱旭

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

目的 探讨比较内、外侧解剖型钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床效果。方法 回顾性分析2012年10月至2014年9月郑州大学第一附属医院创伤骨科收治的45例胫骨远端骨折患者资料，其中男19例，女26例，分别采用内、外侧钢板行内固定治疗。全部病例随访12～18个月，平均15.1个月，定期复查X线片，末次随访记录骨折愈合时间，并根据美国足踝外科协会(AOFAS)和疼痛视觉模拟(VAS)评分结果对比评估临床疗效。结果 内侧组手术时间短于外侧组(P<0.05)，术中出血量少于外侧组(P<0.05)。两组骨折愈合时间、术后并发症如感染、畸形愈合以及术后踝关节AOFAS评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胫骨远端骨折的治疗效果并不依赖于应用内侧或者外侧锁定钢板，在临床上尽可能应用微创钢板接骨术(MIPO)，术中尽可能减少骨膜剥离及对局部血运的破坏，可能更有利于患者术后功能恢复并减少并发症发生率。

胫骨骨折；锁定钢板；骨折愈合；并发症

胫骨远端由于其特殊的解剖学特点，如髓腔大，皮质骨薄弱，前内侧软组织覆盖菲薄，不能提供良好的血运及有效的软组织保护，骨膜血管及滋养动脉的差异使其骨折后更易导致不愈合[1]。尤其是高能量暴力损伤导致的开放性骨折，常直接引起大面积的皮肤及肌肉、血管等损伤，严重者甚至需要截肢手术[2]。钢板等内固定物对局部软组织要求较高，术后易出现伤口感染，延迟愈合，不愈合甚至局部皮肤坏死等并发症，严重者因钢板外露，慢性骨髓炎等导致骨不连、畸形愈合及踝关节创伤性关节炎等[3]。胫骨远端骨折的治疗结果取决于局部软组织条件、骨折的复位质量及内固定物的选择等。目前胫骨远端骨折治疗方法多样，但效果不尽满意，治疗选择上仍存在争议。本研究通过比较分别应用内、外侧解剖型钢板的行切开复位内固定治疗的45例并获得平均超过1 a随访的胫骨远端骨折患者资料，旨在对两种治疗方式进行系统评价，以期为临床选择更好的治疗策略提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 患者选择标准 纳入标准：经DR及CT影像学检查确定为踝关节近端7 cm以内胫骨远端骨折；骨折时间小于3周；对治疗均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：胫骨远端骨折合并近端骨折；骨折合并颅脑损伤；病理性骨折；骨折合并严重心肺功能异常经短期内科治疗无法纠正者。共纳入45例符合标准患者，均获得12～18个月的随访。根据治疗方式不同分为内侧组和外侧组。

1.2 一般资料 内侧组：男10例，女15例，年龄31～67岁，平均49.6岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤4例，摔伤2例。根据骨折AO分型：A型11例，B型5例，C型9例。合并同侧腓骨中远1/3骨折12例。受伤至手术时间3～16 d，平均7.5 d。外侧组：男9例，女11例，年龄33～62岁，平均48.7岁。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤5例，摔伤3例。根据骨折AO分型：A型8例，B型4例，C型8例。合并同侧腓骨中远1/3骨折10例。受伤至手术时间4～14 d，平均7.9 d。其中合并糖尿病、高血压病史患者均在血糖、血压控制良好后施行手术。术前患肢抬高冷敷，应用活血消肿药物，两组患者手术均由同一医生在软组织条件改善、皮肤皱褶出现后施行手术。两组性别、年龄、致伤原因、骨折AO分型、内科合并症、术前准备及用药、受伤至手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

1.3.1 内侧解剖钢板组 患者全麻下手术，取平卧位，患肢止血带充气驱血后手术开始。自内踝尖部下方1～2 cm向胫骨前骨膌做弧形切口，如有腓骨骨折需ORIF者则另做外侧切口，复位骨折后1/3管状钢板固定，自内踝切口经皮逆行插入内侧解剖板并固定；粉碎骨折腓骨无法复位腓骨者先行胫骨切开复位，复位游离骨块后并恢复小腿长度。术中尤其注意关节面的解剖复位，有骨缺损者予以自体髂骨或同种异体骨植骨，再以合适长度的螺钉固定。C臂透视见复位良好后拔出临时固定克氏针，留置伤口引流管，逐层缝合伤口。无法一期缝合者，行外侧腓骨切口减张缝合或VSD引流，软组织条件改善后二期缝合。

1.3.2 外侧解剖钢板组 患者全麻下手术，取平卧位，患肢止血带充气驱血后手术开始。平行于胫骨前骨膌外侧l cm做一纵行切口并适当向下延长，腓骨骨折需ORIF者另作外侧切口，注意两切口相距至少7 cm。腓骨骨折先行复位后1/3管状钢板固定，恢复小腿长度。粉碎骨折无法复位腓骨时先行胫骨复位，复位游离骨块后并恢复小腿长度，克氏针临时固定。同样注意关节面的解剖复位。如有骨缺损，处理同内侧组。选择长短合适的钢板置于胫骨前外侧用持骨钳或克氏针临时固定，钻孔，以合适长度的螺钉固定胫骨远端。C臂透视见复位良好后拔出临时固定克氏针，留置伤口引流管，逐层缝合伤口。无法一期缝合者处理同内侧组。

1.4 术后处理及疗效评定方法 术后抬高患肢，常规应用二代头孢及活血消肿药物，术后第2天拔除引流管。对于严重的粉碎性骨折和骨质疏松者，术后给予石膏或支具外固定4～6周，余患者均于术后3～5 d开始行膝、踝关节功能练习，以防止肌腱粘连并减少深静脉血栓形成的风险。术后6、8、10周拍片复查，必要时继续两周复查1次至骨折愈合。根据DR摄片情况决定是否开始扶拐下肢部分负重功能锻炼。

1.5 临床愈合标准 标准正侧位片上至少3面骨皮质有骨痂通过骨折线。骨折两断端前后或内外侧成角超过5°定义为畸形愈合，术后6个月内骨折愈合定义为正常愈合，6～9 个月定义为延迟愈合，超过9个月骨折未愈合定义为不愈合。患者末次随访时很据美国足踝外科协会(AOFAS)评分(优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下)及疼痛视觉模拟(VAS)评分(优：0～2分；良：3～5分；可：6～8分；差：>8分)评定踝关节功能。

2 结果

两组均获得平均15.1(12～18)个月的随访时间，内侧组手术时间短于外侧组(P<0.05)，术中出血量上少于外侧组(P<0.05)。内测组骨折延迟愈合3例(12%)，外侧组4例(20%)，两组骨折延迟愈合率差异无统计学意义(P>0.05)。内测组感染5例(20%)，外侧组4例(20%)，两组感染率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者感染伤口经换药并静脉应用抗生素后，伤口愈合满意。骨折延迟愈合患者复查X线片见断端周围骨痂丰富，但骨折线明显，嘱患者患肢不负重，石膏固定，2个月后骨折端开始愈合。内侧组2例(8%)出现外翻畸形，成角分别为6°、7°，无需矫形。外侧组1例(5%)出现外翻畸形，成角7°，无需矫形。两组畸形愈合率差异无统计学意义(P>0.05)。内、外侧各2例出现踝关节疼痛，活动受限，经二次手术取出内固定后疼痛缓解。末次随访时两组骨折愈合时间、二次手术以及术后踝关节AOFAS评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床效果比较±s)

3 讨论

3.1 内固定治疗胫骨远端骨折的目前情况 目前，胫骨远端骨折的治疗方法主要是早期坚强内固定手术治疗，并辅以适当负重功能锻炼，刺激骨折愈合。AO分型中A型骨折虽不影响关节面，但成角旋转移位造成的小腿远端力线改变也会对踝关节面的负重产生影响，B型以上骨折均影响踝关节面，因此胫骨远端骨折引起的踝关节创伤性关节炎并不少见。而AO分型其中的B2、B3、C型胫骨远端骨折，也称为Pilon骨折，此类胫骨远端骨折伴关节面内陷与干骺端粉碎性骨折，对踝关节影响巨大，常常伴有踝关节创伤性关节炎等并发症[4]。此外，胫骨远端内侧软组织薄弱，血供不良，对骨科医生来说，处理此处骨折及软组织损伤是个不小的挑战。近年来，临床研究发现治疗闭合性骨折采用MIPPO技术的手术效果良好。据临床研究报道，MIPPO 技术的应用有效减少了对胫骨远端软组织及骨皮质的破坏，且锁定钢板也能为骨折固定提供足够的稳定性。Borrelli等指出内侧MIPPO钢板技术治疗胫骨远端骨折能有效减少滋养血管的损伤。

3.2 选用内、外侧钢板固定术后并发症比较 胫骨远端外侧钢板置于胫骨前肌下不易外露，外侧有较多软组织覆盖，钢板软组织并发症较少。但其缺点也较为突出，在研究病例中也印证了这一观点：软组织剥离程度仍较高，且需对腓深神经及胫骨前动脉进行严格保护，从而导致手术时间延长，术中出血量增多。而内侧放置钢板时由于内侧皮肤软组织较薄，使间接复位及插入钢板更为简单，减少了手术时间及术中出血量，虽然术后可能出现局部皮下钢板的不适感(尤其是内踝尖部)，但多数患者在钢板取出后不适症状消失。但两者在术后感染、骨折愈合时间及畸形愈合率上差异无统计学意义(P>0.05)。近年来，MIPPO 技术的应用可以有效地减少软组织的剥离，保护骨折周围的血运。但是，在复位时MIPPO技术仍然存在一定的局限性。在使用MIPPO技术提倡的间接复位及非直视操作的同时也需注意在非直视与复位质量及稳定性之间寻求平衡，而手术的主要目的仍然是恢复骨的长度、轴向及旋转对线。

3.3 临床上如何合理应用解剖型钢板 临床上选用胫骨远端解剖型钢板应注意：①闭合骨折应延迟7～10 d手术，避开水肿高峰期，选用内侧解剖型钢板置入时更应考虑局部软组织条件，以减少局部皮肤坏死、伤口感染及骨折延迟愈合等并发症的发生，对于局部软组织肿胀明显，无法行一期缝合者，应行减张缝合，减张切口可行游离植皮或VSD引流术后二期缝合[5]。②钢板远端在尽可能靠近胫骨远端关节面的同时应避免螺钉超出踝关节面，术中应用C臂X光机辅助确定远端螺钉位置。③对于合并腓骨下段骨折者，应先行切开复位，不仅有利于胫骨骨折的复位，且可增加踝穴的稳定性。但需注意的是，与胫骨切口相距应大于7 cm，可选用1/3管型钢板，解剖钢板或重建板固定[6]。④对于部分骨折合并缺损者，应同时给予植骨术，可采用自体松质骨(髂骨)或同种异体骨。⑤术中尽可能采用小切口手术入路置入钢板，减少局部血运的破坏。⑥对于部分粉碎性骨折患者，术后应适当延长外固定时间[7]。

综上所述，应用内侧或外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折时均可取得较好的临床效果，二者在短期疗效上并无明显的差异，要求手术医生把握患者的个体差异，结合患者骨折分型及局部软组织条件，合理选用最适合的治疗方式，减少甚至避免感染、骨折不愈合、二次手术等。

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R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.012

2015-10-26)