肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)的更新-2014版介绍

王可,王霄英

·LI-RADS临床应用研究专题·

肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)的更新-2014版介绍

王可,王霄英

肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)是2011年首次发布的基于增强CT或增强MRI检查的肝细胞肝癌的影像诊断规范。第一版LI-RADS发布后,分别在2013年(第二版)和2014年(第三版)进行了更新。第三版更新诊断思路图,并对病变分类进行了优化、从而与临床常用的美国肝病研究组织(AASLD)和器官获取与移植网络(OPTN)制订的指南达成了一致,同时新增了肝脏特异性对比剂增强扫描的相关内容。本文将对2014版LI-RADS的内容更新进行讨论和解读。

肝脏影像报告及数据系统;肝细胞肝癌;磁共振成像;体层摄影术,X线计算机

肝脏影像报告及数据系统(Liver Imaging Report and Data System,LI-RADS)是基于增强CT或增强MRI检查的肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)影像诊断规范,于2011年首次发布[1-2]。它是美国放射学会根据HCC的影像研究成果,基于专家共识而产生,并在使用过程中不断接受使用者的反馈,进行完善和更新。LI-RADS在2014年底进行了最新的一次更新,比较大的变化包括:加入了肝脏特异性对比剂增强扫描的相关内容;为了解决与美国肝病研究组织(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)[3-4]及器官获取与移植网络(Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN)[5]的一些分歧,对LI-RADS的分类进行了一些修改。

LI-RADS 2014版对适用人群的更新

LI-RADS分类适用于已经或将要进行正规的、周期性HCC监测的人群。不适用于HCC低危患者的肝脏偶然发现。LI-RADS 2014版中进一步明确了其应用人群为有HCC风险的患者。具体来说,任何原因引起的肝硬化均符合LI-RADS适用范围。另外,伴有乙型肝炎病毒(HBV)感染的某些高危人群也属于适用者,具体指有HBV感染且同时满足下列条件之一的患者:亚洲男性携带者＞40岁,亚洲女性携带者＞50岁;携带者伴HCC家族史;亚洲或北美黑人。

诊断思路图(algorithm)的优化

在2013版LI-RADS中,将2011版中以表格形式显示的分类诊断要点改为了思路图,更直观地引导医师在临床诊疗中使用LI-RADS规则。而在2014版中,进一步优化了思路图。具体来说,首先,LR-Treated从思路图的最后移到了最前面(图1标注①),即首先评估是否属于治疗后的情况,若不是治疗后则再根据病灶影像表现进行定性判断,这样更符合影像科医师的诊断思路;其次,2014版中去除了很多不必要的诊断节点(图1标注②),虽然思路并没有大的变化,但是与2013版相比,思路图显得更加简洁、易读;另外有一个小细节,在更新后,主要征象表中左数第一纵列,即三个主要征象(“廓清”,“包膜”,增长)列,与左数第二纵列,即主要征象数目(无,1个,≥2个)列,二者之间应用一个大括号隔开(图1标注③)。这是因为有反馈表明,在2013版时这两列没有分开,使读者在使用时不清楚应该根据哪一列的要点进行分类。总体而言,2014版LI-RADS对思路图的优化使之更加人性化,更加符合影像科医师的思路。

对LI-RADS分类的修改

2014版LI-RADS中对病变的分类进行了一些修改,一方面是为了与AASLD及OPTN指南相吻合,提高LI-RADS的诊断准确性;另一方面是为了使分类更加简洁、易于临床医师使用。

2011和2013版LI-RADS中对病灶进行分类的依据是主要征象的数目,将“廓清”、“包膜”、“增长”三个主要征象视为同等地位,而没有考虑到某个主要征象可能比其它主要征象有更高的诊断权重。因此在2014版LI-RADS中对直径在10～20 mm病灶的分类依据进行了修改。

AASLD指南中提出,可以通过穿刺活检或者典型影像学表现来诊断HCC;对于超声发现的直径＞10 mm的结节,如果不具有典型的CT或MRI表现,应对病灶进行活检。选择10 mm作为界值,一方面是因为超声发现的大于10 mm的结节最终诊断为HCC的可能性比较大,另一方面也帮助我们避免对那些比较小的、没有临床意义的结节进行不必要的检查。但事实上对于这些大于10 mm不能定性的结节,目前并没有研究显示,与随访相比,活检能提高患者的预后。活检作为一种有创性检查存在着一些潜在的问题,如对肝硬化背景下的小结节,病理阅片者之间差异较大,同时有较高的假阳性率和假阴性率[6-7],因而可能导致患者进行多次穿刺,进一步造成医疗费用的增多、患者的心理负担加重以及医疗费用增高等问题[6]。对可疑病灶的穿刺还可能造成肿瘤经穿刺针道播散转移,一项meta分析显示其整体发生率约2.7%,而HCC穿刺后的发生率约0.9%[8]。

LI-RADS通过对诊断思路及描述用语的标准化,为临床和影像学医师提供了操作性更强的指导原则;同时,通过对可疑病灶更精细的分类,使具有低度或高度HCC可能性的病灶能

够得到更合适的处理。比如对一些低危患者的肝内小结节,可以通过适当的复查来进行评估,这样可以避免重复检查带来的浪费以及活检带来的潜在风险。通过更加精细的分类,LI-RADS有望能够帮助临床医师制订更加合理的诊疗方案。

2014版LI-RADS中对病变分类的主要修改如下。①新增LR-5us(图1-标注④)。根据AASLD,超声发现的直径1～2cm的结节,如果在CT或MRI上具有“动脉期高强化”和“廓清”表现,则符合HCC的诊断标准[4]。在临床实践中,对小于2cm的结节的诊断非常重要,因为这些结节是最有可能治愈的。虽然有前瞻性研究已经证实AASLD及EASL指南在HCC高危患者中的有效性[4,9,10];但是一些回顾性研究也显示,当研究人群并非局限在HCC高危患者中,或者在超声随访并未发现异常的患者中,“动脉期高强化”伴“廓清”表现对HCC的诊断特异度仅为87%～95%,其鉴别诊断主要包括高级别不典型增生结节及胆管细胞癌[6,11,12]。较早的超声异常发现,不仅在这些高危人群中提高了HCC的可能性,同时也作为一项次要征象,将“动脉期高强化”伴“廓清表现”诊断肝癌的阳性预测值提高到了接近100%[6,13-15]。为了减少CT、MRI上发现的1～2cm结节的诊断假阳性率,无论LI-RADS还是OPTN指南,对1～2cm伴“动脉期高强化”和“廓清”表现的结节的诊断要求都比AASLD更加严格。2011和2013版LI-RADS中将这类结节归类为L R-4,但这种分类方法与AASLD指南不相符,同时其也忽视了超声检查对提高诊断准确性的作用。2014版LI-RADS对这一点进行了修正,对于这类结节,如果已经在常规超声检查中被检出,则将其归到LR-5us(us=超声),即100%肯定为HCC。事实上,这意味着2014版LI-RADS将先前的超声检查异常作为了一项主要征象,将其作为比“包膜表现”更强的证据。另外,我们也可以推断,在CT和MRI显示有动脉期高强化伴廓清表现之后的超声检查中有异常发现,也可以作为HCC的诊断依据,但是这一点尚需进一步验证。②新增LR-5g (图1标注④)。为了与OPTN系统保持一致,2014版LI-RADS中加入了新的分类LR-5g(g=增长),其定义为:动脉期高强化的HCC伴增长(即6个月之内增长超过50%)。此类病灶在2013版LI-RADS中的分类为LR-4 A,而根据OPTN标准,应分类为5 A-g。③将4 A、4B合并为4,将5 A、5B合并为5 (图1标注⑤)。2014版LI-RADS中去除了LR-4及LR-5中的A、B亚类,这是因为A、B亚类主要的区别在于病灶大小,而在实际工作中病灶大小肯定会单独描述,因此也就没有必要再对LR-4及LR-5进行细分了。④将LR-OM改为LR-M(图1标注⑥)。2013版中的LR-OM(other malignancy,其它恶性病变)在更新后改为了LR-M,因为一些分为LR-OM的病变最终证实为HCC。因为在肝癌高危人群中,HCC的发病率远高于其它恶性肿瘤,从流行病学角度上,即使病变影像学上有其它恶性肿瘤的表现,也经常被病理证实为HCC,因此将这类病变称为"其它恶性病变"并不合适。LI-RADS也对LR-M的含义进行了描述,其定义为:可疑恶性病变,但不肯定指向HCC,也可能是其它类型的恶性病变。

肝脏特异性对比剂增强MRI相关征象

2014版LI-RADS新加入了肝脏特异性对比增强MRI检查及相关征象的定义。首先从技术层面,LI-RADS建议肝脏特异性对比增强MRI扫描的图像采集时相为动脉期、门脉期、过渡期及肝胆期。另外,肝脏特异性对比增强的一些相关征象也被加入到新版LI-RADS中,包括:肝胆期高信号、肝胆期低信号、肝胆期环状低信号。肝胆期高信号是倾向于诊断为良性病变的次要征象,而肝胆期低信号、肝胆期环状低信号则是倾向于诊断为恶性病变的次要征象。肝胆期信号特点均没有被作为主要征象,这是因为单独的肝胆期信号特点诊断HCC的特异性并不高,很多良性病变(如囊肿、血管瘤等)也为肝胆期低信号,而一部分分化良好的HCC在肝胆期则可以表现为高信号[]。

对进一步处理的建议

对肝脏病变的处理是比较复杂的,因为不仅仅要依据病变的性质,也要根据患者的状态、病灶的位置、大小、与血管的关系等进行综合分析。因此LI-RADS并不建议仅根据LI-RADS分类(即病变性质及肯定性程度)给出处理建议。2014版LI-RADS中,给出了进一步诊断方法,包括继续常规检查、短期复查、选择其它影像方法进一步检查、多学科讨论等。这样有助于临床医师根据LI-RADS分类以及其它临床情况来决定进一步的处理方法。

总体来说,2014版LI-RADS不仅更好地与AASLD及

OPTN指南相契合,同时通过多方面的优化使其更加易用、符合影像科医师的诊断思路。HCC虽然是常见疾病,但其影像诊断的准确性仍面临挑战,而LI-RADS也在不断地接受反馈并不断进行更新。虽然目前的LI-RADS在一些方面仍存在不足,如没有纳入HCC的超声诊断、对治疗后的病灶没有详细描述、对肝脏特异性对比增强的相关定义还存在争论等。相信随着LI-RADS不断反馈更新的过程,它将会逐渐完善,临床可操作性也会更加便捷。

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A

1000-0313(2016)04-0336-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.04.012

2016-03-07)

100034 北京,北京大学第一医院医学影像科

王可(1989-),女,北京人,博士,住院医师,主要从事肝胆系统影像学工作。

王霄英,E-mail:cjr.wangxiaoying@vip.163.com