学习和应用最新知识,规范化地提高肝细胞肝癌的影像诊断水平

王霄英

·述评·

学习和应用最新知识,规范化地提高肝细胞肝癌的影像诊断水平

王霄英

肝肿瘤;磁共振成像;体层摄影术,X线计算机;超声;对比增强扫描

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)在全世界范围内是常见疾病,表现复杂多样,在不同临床背景条件下的诊断思路不同。近年来,世界各地、不同学术团体和组织针对HCC的影像诊断流程,发布了很多指南和共识,包括偶然发现肝占位的诊断处理指南[1]和肝硬化背景上的HCC诊断指南[2]。各种指南的适用情况和目的不同,所以诊断流程和标准也不一致。同时,近年来针对HCC检查的影像技术也在不断发展,超声、CT、MRI等多项技术对HCC的诊断准确性和信心都有较大的提高。

HCC影像检查的特点和临床价值

HCC是全世界范围内发病率居第五位的恶性肿瘤,在不同地区间发病率有较大差别。很多肝脏损害的因素都可增加HCC发生的风险,被广泛公认的最重要的危险因素是肝硬化和慢性肝炎。早期检出并治疗HCC可以明显改善患者的预后。目前影像检查承担了HCC筛查、定性、分期、指导治疗、监测疗效等作用。使用超声对高危人群进行规范地随访检查,已成为普遍应用的HCC筛查方法。在超声检查的基础上,CT、MRI动态增强扫描可进一步对可疑病灶进行定性,是首选的HCC临床定性诊断方法[3-5]。

HCC的发生是复杂的、多步骤的、渐进性过程,在组织病理上表现为从癌前病变到早期HCC、进展期HCC的连续性过渡,所以影像表现多样。在HCC发生过程中,影像可评估的关键性特征,包括:病灶大小;动脉血流增加、门静脉血流减少;有机阴离子转运多肽(organic anionic Transporting polypeptides, OATP)表达减少等[6]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)[7]、CT和MRI动态增强扫描可评价:病灶大小、动脉血流、门静脉血流;肝胆期MR图像(Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA增强扫描)可评价OATP表达情况。目前HCC的临床指南中,都推荐使用多期动态增强CT或MRI对HCC进行诊断和分期[4,5],动脉期的高强化及延迟期的廓清表现是诊断HCC的关键特征,在高危人群中的诊断特异度接近100%。

特别需要指出的是,影像检查对HCC的临床诊断作用非常重要:与多数肿瘤的诊断流程不同,在治疗前,仅凭CT和MRI检查结果就可对典型表现的HCC做出临床确定性诊断,不需取得病理结果,即可直接进行HCC相应的治疗。

HCC影像检查技术的进展

1.超声技术的进展

超声成像是评价肝脏疾病的一线影像检查方法,传统的灰级超声已常规应用于肝硬化人群中HCC的筛查。多种超声成像新技术,可得到病灶的血流、弹性等信息[8]。应用彩色多普勒、能量多普勒可提高对血管结构和血流的显示;CEUS可显示目标区域病灶的血流动力学信息;三维CEUS结合了三维超声与CEUS的优点,可在超声造影状态下于短时内完成对目标区域的图像采集、重建与显示过程。超声弹性成像(ultrasonic elasticity imaging)对肝纤维化分级、门脉高压的分级诊断有一定价值,且有潜力鉴别HCC与非HCC结节。

在各项超声新技术中,CEUS是最被认可的HCC小病灶评价方法。与CT、MRI增强扫描比较,CEUS可更加敏感地显示HCC的动脉期高强化表现。在常规超声筛查HCC发现病灶时,立即使用CEUS检查是一步到位的检查流程:可有信心地除外典型良性病变、排除动脉期假强化灶、避免筛查与后续诊断检查中的目标病灶不匹配。目前CEUS已列入亚洲多个国家的HCC影像检查指南中[9-11],但在欧美多数主流指南中尚未提及。

2.CT技术的进展

CT检查方便、快捷、可信度高,是HCC确定性诊断的最常用影像检查方法。传统的多期动态增强CT使用非特异性细胞外间隙对比剂,通过血流动力学特征诊断HCC[12]。几乎全部HCC临床诊断指南中,均把动态增强CT检查做为首选的影像诊断方法之一,并要求采集关键性的增强扫描期相,包括动脉晚期、门静脉期和延迟期[13]。

但是,CT诊断的敏感性仍有一定限度。由于HCC演变过程的连续性,病理和影像表现多种多样,所以常规CT增强扫描不易鉴别肝硬化结节、低级别再生不良结节、高级别再生不良结节和早期HCC。同时,在随访过程中的反复CT检查,也带来对射线辐射伤害的关注。近年来,CT肝脏成像在低剂量、双能量成像等方面做了很多探索。

多种CT新技术的综合使用可明显降低肝脏CT的辐射剂量[14]。在一定条件下使用低kVp技术,不仅可获得较好的图像质量,而且明显降低对比剂和辐射剂量[15]。双能量CT(dualenergy CT)在肝脏成像中可降低射线剂量、提高对强化微弱病灶的检出和定性,并可优化图像质量[16,17]。

在HCC的CT检查技术中,还有CT肝动脉成像(CT hepatic angiography,CTHA)、CT动脉-间接门静脉成像(CT during arterial portography,CTAP)等,也是可选的技术,近年来应用较少,不再赘述。

3.MRI技术的进展

近年来MRI技术的进步,明显地提高了肝脏MRI检查的图像分辨率和信噪比,成为临床使用简便的肝脏影像检查方法。

与CT比较,MRI具有多参数成像、图像对比度高、无射线辐射等优势。在提供病灶形态和血流动力学信息的基础上,还可提供扩散成像(MR diffusion weighted imaging,DWI)、灌注成像(MR perfusion weighted imaging,PWI)和弹性成像(MR elastography)等定量的功能信息[18]。肝脏特异性对比增强MRI检查,还可额外提供肝细胞的功能信息。

肝脏特异性对比增强MRI检查对癌前病变和早期肝癌的诊断有较高的敏感性,其临床应用越来越广泛,正在逐渐改变HCC的检查流程和诊断标准[19]。目前临床常用的肝脏特异性对比剂有钆贝葡胺(gadobenate dimeglumine,Gd-BOPTA)和钆塞酸二钠(gadoxetate disodium,Gd-EOB-DTPA),这两种对比剂在肝脏代谢的比例不同,典型肝胆期的MR图像采集时间也不同,分别为注药后1～3 h和20 min。由于Gd-EOB-DTPA可被肝细胞快速摄取,故不能获得传统意义上的延迟期(或平衡期)图像,而代之以“过渡期(transitional phase)”图像,此时肝实质的强化信号由肝细胞内、外的对比剂共同做出贡献。

在各种HCC临床诊断指南中,动态增强MRI和CT均为首选的检查方法。在诊断价值的评估中,通常认为两者提供的血流动力学信息相似,但MRI常能提供更多的辅助诊断信息[5]。Gd-EOB-DTPA增强MRI已列入亚洲多个国家的HCC影像检查指南中[9-11],在欧美部分主流指南中也推荐使用[13]。

HCC临床和影像检查指南的发布情况

由于HCC在全世界范围内都是常见病,疾病本身的多样

性、地区间流行病学特点的不同、技术条件各异,所以多个学术团体和组织发布了不同的HCC临床和影像检查指南(图1),对HCC诊断和处理提供了很好的依据。以AASLD[21]、EASL[22]、APASL[11]和LI-RADS[13]等为代表,各具特色,各种指南均规定了适用人群(图2)和对HCC的诊断标准(图3)。国内相关的指南以中华医学会肝脏病学分会和中华医学会感染病学会分会联合发布的《慢性乙型肝炎防治指南》为代表,2005年为第一版,2010年更新为第二版,2015年更新为第三版[3]。大多数影像检查指南均在不断更新中,应用效能逐渐提高,反映了技术手段的进步和诊断知识的积累。全部指南对HCC诊断的基本指导信息有共同之处,但各指南之间也有或多或少的差异[23]。

1.适应证的不同

所有HCC临床检查指南中,影像检查的目标筛选人群均包括了肝硬化人群,差异在其所包括的其他不同情况的HCC高危人群,如乙型肝炎患者、丙型肝炎患者[3,10,13,22],甚至包括代谢性疾病所致肝脏损害(如糖尿病和肥胖所致脂肪肝)等[21]。将何种人群列入影像筛查人群,与指南制定的目的、不同地区的HCC高危因素、可用的影像检查技术、治疗手段等有关,也与卫生经济学条件有关。

2.影像技术和思路的不同

所有HCC临床检查指南中,均以无创的影像检查方法来检出HCC:筛查以超声为主,明确诊断以CT和MRI动态增强扫描为主,但技术的使用有很大差别。在临床信息的利用方面:有些指南认为,仅凭高危患者的影像学检查即可独立做出确定性诊断[21];另一些指南则要结合临床信息,联合应用血清学检查结果共同做出诊断[10]。在影像技术的使用方面:有些指南仅使用传统的CT、MRI动态增强扫描信息做出诊断[25];另一些指南则把CEUS、Gd-EOB-MRI等做为确定性诊断技术列入检查流程中[11]。由于上述不同,各项指南给出的诊断思路图

也有较大的差别[2,20,23]。

3.HCC诊断标准的不同

所有指南对HCC的诊断均综合考虑了病灶大小和血流动力学信息,有些还辅助使用了CEUS提供的血流信息、肝脏特异性增强MRI提供的代谢功能信息等。在各种指南中,LI-RADS对影像技术、疾病征象、诊断思路的规定最详实,操作性也较强,近年来得到较多地推广使用。

不同指南中给出的HCC确诊标准有很大差别。针对病灶的大小:有些指南不限制病灶的大小,只要符合确诊标准,任何大小的病灶均可做出HCC的诊断[9-11];有些指南则规定,只有1 cm以上的病灶才能做HCC的确定性诊断,1 cm以下的病灶暂时不做出诊断[21],或做出非确定性的、HCC可能的诊断[13]。各项指南均认为,如影像检查做出确定性HCC诊断,则不需活检、直接治疗。所以,诊断标准的差别,会使影像表现相同的病灶,在使用不同指南时,得到不同的结论,甚至导致不同的治疗。

为了解决不一致的问题,部分指南已进行了适当调整,做出了有益的努力。以LI-RADS 2014版为例,为了适应AASLD和OPTN指南,最新版本中调整了诊断标准,使得同类病灶根据LI-RADS、AASLD和OPTN可得到一致的定性诊断,进而处理原则也可达成一致。

目前各种指南之间一致性的问题仍远未得到解决。检查技术、诊断思路、诊断标准的制定,需更多高水平的研究来确定。同时,影像学术语的不一致问题也很严重,迫切需要不同学术团体和组织之间更多地讨论、协商,给出明确的定义和规范化的语汇。更重要的是,影像医生和临床医生之间的信息传递常常存在含糊不清的问题,在影像和临床交流过程中,建议规范化地使用结构式报告,帮助影像科医生和临床医生之间更清晰地传递信息[26]。

学习和应用最新知识,在我国规范化地提高肝细胞肝癌的影像诊断水平

尽管肝脏影像学检查在临床工作中已很成熟,有了多种影像诊断指南,但由于疾病的复杂性,在实际工作中HCC的诊断仍有一定的困难[27]。我们既要学习和了解最新的知识和指南,做到规范化、标准化,也要在临床实际工作中,全面、综合考虑患者的临床信息,结合指南和患者本人情况做出个性化的判断和处理。

在学习、应用最新知识的基础上,我们也要开展适合中国国情的研究工作。中国是肝癌大国,近年来诊疗水平逐渐提高,但各地区、各级医院之间的情况差别很大,简单地照搬国外指南,不一定适合中国国情。我们首先要积极学习国内外最新的知识,在实际工作尽可能应用。同时要认识到,国外的疾病、技术和经济背景与国内情况不完全一致,应基于中国自己的研究,制定适合中国国情的专家共识和指南,并规范化地推广、应用。

在临床研究中,不仅应关注影像学新技术、新方法,还建议联合使用临床方面的新技术,如新的、更敏感的生物学标记物等,共同提高HCC的诊断效能。

无论在临床工作还是研究中,影像专家应积极参与HCC的多学科团队,其中应包括肝脏病专家、肿瘤学专家、病理专家和检验专家等。各个学术团体应互相配合,共同对研究和制定适合中国国情的HCC影像诊断和处理指南做出贡献[28]。

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1000-0313(2016)04-0286-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.04.001

2016-03-15)

100034 北京北京大学第一医院医学影像科

王霄英(1970-),女,河北人,博士,主任医师,教授,主要从事体部影像学研究工作。