从风险管理的视角看我国的商业健康保险

刘 舒

(中央民族大学管理学院 北京 100081)

从风险管理的视角看我国的商业健康保险

刘 舒

(中央民族大学管理学院 北京 100081)

目前，民众对于健康的需求日益重视，而健康保险也是各类险种中的需求最紧俏的，但是，保险公司对于商业健康保险的供给并不能满足市场的需求。这样大的市场需求和最近出台的有利政策并没有很好的激发保险公司在商业健康保险方面的热情。然而，制约我国商业健康保险的主要原因是经营风险高、盈利难，风险管理的不足。

商业健康保险;风险管理;医疗保险

1 商业健康保险的相关概念

1.1 商业保险。商业保险旨通过订立相关保险的合同运营，以营利为目的一种保险形式，是由专门的保险企业来经营的。商业保险是当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同的约定，从而向保险公司支付一定的保险费，保险公司根据相关合同约定，在可能发生的事故后，引起财产损失承担而赔偿保险金责任，或当被保险人伤残、死亡、疾病或者达到约定的年龄或者期限的时候所承担给付保险金责任。①

1.2 商业健康保险。商业健康保险旨保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等一些方式，对因为健康的原因导致被保险人的损失给予一定保险金的保险。

2 风险管理

风险管理是包括风险识别、风险衡量、风险控制等一整套系统而科学的管理方法。风险是指发生可预期的损失的可能性(probability)。风险管理是运用系统的方式，包括确认、分析、评价、处理、监控风险的过程。

3 商业健康保险存在的风险

3.1 保险经营风险。保险公司面临的风险有两类，第一类是保险标的客观存在的风险，是保险标的潜在损失，这是保险公司需要识别的对象；第二类是保险的经营风险，保险公司的风险不是规避标的风险，而是在风险管理的过程中将损失控制在一定范围内换而言之，就是将整体的损失发生的频率和整体损失额尽可能不偏离定价的假设，我们将这种偏离的不确定性称之为保险经营风险。

3.2 参保人对自身健康风险认知并不完备。参保人对自己的身体状况虽然有一定的了解，但是这个并不完备，因为疾病和其他不确定因素的存在，使得参保人不能完全认清自己的状况，造成了参保人在对自身健康风险上面的信息不完备。

3.3 第三方的参与。在健康保险中，保险事故的发生与确定并不单单决于参保人和保险人双方之间，而且还涉及到了第三方(医疗机构)。

3.4 信息不对称与健康保险风险。保险的交易是一个典型的信息不对称的交易，商业保险的交易是发生在参保人和保险人之间，此外，根据不同的保险产品，参与者也会不断增加。保险交易中信息的不对称应该是双向的，在不同的保险环节中，既有可能参保人处于信息弱势，也可能是保险人处于信息弱势。②

3.5 道德风险。商业健康保险的道德风险主要体现在四个方面，一是参保人在投保后，对自身健康状况关注度降低，减少了疾病的预防投资，从而导致投保人健康风险水平提高。二是参保人投保后过度医疗，或者倾向于相对昂贵的治疗方案和更多的检查。三是通过伪造病历来骗取保险金。四是医疗机构的诱导医疗消费。

4 我国社会医疗保险风险管理借鉴意义

商业健康保险与社会医疗保险同样面临着风险管理的问题。我国商业健康保险经营时间不长，对风险的识别和管理还处于摸索的阶段，现在未能找到有效并且成体系的风险管理流程和方法。相对来说，社会医疗保险已经有几十年时间，在风险管理的方面有一定的经验，这对商业健康保险来说，特别是商业医疗保险的风险管理具有一定的借鉴。

4.1 社会医疗保险的风险管理主要实现途径

4.1.1 强制参保降低逆向选择风险。非健康个体的逆向选择是健康保险的主要风险之一，这可能会导致实际的赔严重偏离初始保险定价。在我国，作为一项社会保障制度，不管是健康体还是非健康体都是参保的对象，这个被纳入到社会医疗保障的范围之内，在实施过程中，具有强制和福利性质。③

4.1.2 通过建立医疗费用明细目录降低道德风险。社会医疗保险并不是将所有医疗费用都纳入到报销的范围，只是对其中的“部分”医疗费用补偿。“保基本”是我国社会医疗保险制度原则之一，就是补偿参保人的基本的医疗费用支出。一方面，是因为现实的经济基础很难支撑全面的医疗费用补偿，另一方面，也抑制参保人群的道德风险。

4.2 我国社会医疗保险风险管理借鉴

4.3 小结。社会医疗保险风险管理措施与传统的风险管理方法，好的地方可以应用于商业健康保险方面。商业健康保险应该考虑在现有的市场环境、医疗卫生环境以及健康保险在整个保险业务；顶层设计、制度环境虽然还存在不足的地方，但当务之急是立足现状提升保险公司自身经营管理水平，尤其是把握自身可控要素，提高健康保险风险管理能力，这是目前推动我国商业健康保险发展的可行而有效的路径。

注解：

① 李民，刘连生．保险原理与实务．北京：中国人民大学出版社，2013

② 关于保险交易的信息不对称，以往研究主要侧重保险人对参保人的信息弱势，实际上参保人和保险人都有信息强势和弱势之处。

③ 我国 2011 年 7 月正式实施了《中国人民共和国社会保险法》，从法律上明确国家建立基本医疗等社会保险制度，对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度等作出原则规定。明确指出公民享有基本医疗保险的权利，从制度框架、筹资来源等方面体现了我国社会医疗保险的强制性和福利性质。

[1] 白晓峰，国外商业健康保险税法制度及启示，涉外税法，2013(6)，49 页

刘舒(1990.06-),女，蒙古族,内蒙古乌兰浩特市人,中央民族大学管理学院2014级社会保障专业硕士研究生在读,研究方向：社会保障。

F842

A

1672-5832(2016)06-0111-01

本文通过对商业保险、健康保险的相关概念的论述，进而引入风险管理的定义，再而分析商业健康保险存在的风险，通过借鉴我国医疗保险的经验，提出了一些针对商业健康保险的意见。