分级诊疗政策中对病人择医行为影响因素的理论分析

左绍美 万志红 易思岑

(云南大学公共管理学院 云南 昆明 650000)

分级诊疗政策中对病人择医行为影响因素的理论分析

左绍美 万志红 易思岑

(云南大学公共管理学院 云南 昆明 650000)

1 分级诊疗

1.1 概念

分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。目标构建一个基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

1.2 分级诊疗政策产生的背景

政策的产生是由现实需求推动的，我国长期存在着“看病难、看病贵”，大医院人满为患，一号难求，基层医院门可罗雀的现象。人们一有病大病小病都往大医院看病也导致了大医院人才资源等紧张和过渡使用，而基层的医疗资源却存在摆而不用，造成了浪费。最终导致好的医疗资源都集中在大医院里，往大医院的病人越来越多，看病难看病贵的问题又进一步加剧。针对这个难题，2013年，党的十八届三中全会决定指出：完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。2014年政府报告指出：健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。由此我国在各省展开了分级诊疗的探讨和试点，慢慢铺开分级诊疗制度。随着互联网技术的不断发展也为分级诊疗提供了必要的条件和可能性。

1.3 分级诊疗的具体实施方法

我国各省开展分级诊疗的具体办法各有不同。但各省具体实施的方法一般包括：1、确定分级诊疗的科目(病种)；2、规范转诊程序；3、完善分级诊疗的报销政策；4、规范双向转诊制度；5、加强监管，实行违规处罚制度。概括起来分级诊疗的大概程序就是先确定好各级医疗机构治疗的科目，病人先在基层首诊，能在基层医院治疗就在基层医院治疗，根据病种和病情需要转诊的基层医院通过转诊渠道将病人转到合适的医院，一旦病人进入康复和恢复阶段，医院再通过转诊渠道把病人转回基层医院，实现最有效率的使用医疗资源，配合相关的报销政策来缓解看病难和看病贵的难题。

1.4 分级诊疗政策实施存在的困境(病人择医方面)

但我国分级诊疗政策从2013年开始试点实施起，各省取得的效果并不明显，看病难看病贵，大医院拥挤不堪，基层医院冷冷清清的现象依然存在。这其中除了政策的保障机制不健全以外，关键还在于分级诊疗政策的主体病人对于政策以外的其他因素的考虑。第一，病人一旦生病，有了生命的威胁感，会不顾一切争取最好的医疗服务。所以即使有分级诊疗的渠道，病人和家属也不会冒险。第二，人是理性的人，在有生命威胁的存在时，会根据既有的信息作出对自己最有利的选择，大医院医疗设施最好，医疗技术最好，医生最好，出于理性选择，当然也会选择大医院，即使有分级诊疗政策也会主动选择大医院。第三，在一般情况下，病人和医院医生等信息都是不对称的，即便基层医院可以治疗相关疾病，但病人对此事毫不知情，只能凭着猜测，所以一旦有生命的威胁，病人和家属都不会愿意去冒险。因此，出于对生命价值的考虑，在理性人和信息不对称的作用下，病人往往会不自觉的选择大医院，从而导致分级诊疗政策在实施过程中效果不不尽人意。

2 理论分析对病人择医行为的影响因素

2.1 生命价值角度的分析

2.1.1 生命价值的探讨

关于生命价值的讨论有很多经典的案例，其中有两个分别是：1、你正在开着一列火车在你的轨道上行驶，突然在你行驶的轨道上有五个小孩正在轨道上开心的玩耍，就算你立马刹车，也已经来不及了，她们必死无疑。而你发现轨道旁边有另一条轨道，但那条轨道上玩耍着一个小孩，如果你走到侧轨上你就可以避免五个小孩的牺牲但另外那个小孩她又必死无疑，但她本来不是在正轨上玩耍的小孩，她不应该牺牲。这时如果你是列车司机，你会怎么做？2、你是一名外科医生，发生了一个严重的交通事故，五名严重的受伤者被送进手术室，而且他们必须马上要接受器官移植手术才可以存活，如果不马上接受移植手术，他们就会死亡。而这时你旁边刚好有个昏迷的病人，他很健康，如果用他的器官你可以马上救活其他五个人。这时你会怎么做？这两个案例都是五和一的选择。让我们陷入了对生命价值的深深思考中。传统的观点是：人的生命不能用货币来计量，生命是无价的，因为人的生命只有一次，从伦理道德上人们不可能对人的生命进行定价。

2.1.2 生命价值与拥挤的医疗和昂贵的费用

既然生命的价值是无价的，特别是人的生命只有一次。那么在这种情况下，即便在病人寻求医疗服务时，肯定会寻求最好的医院和医生，而对于寻求最好的医院和医生所付出的成本，对病人来说是无不足道的。大医院拥挤的人群、不远万里来寻医治疗、好几天就开始排队等号、几分钟的就诊时间、昂贵的医疗费用等等对病人来说，如果与生命的价值相比较就是不值一提的，这也很好解释了为什么即使大医院拥挤不堪，大家一生病还是宁愿去大医院挤也不愿在基层医院治疗。

2.1.3 生命价值与对地区医疗的信任

每个人的生命只有一次，没有了就不能再重来了。你所有所拥有的一切都是基于你有生命。那么此种情况下，你愿意你拿你的生命冒险去基层医院接受治疗。而且基于经验，在基层医疗治疗，把病情托严重的案例也不在少数。所以病人和家属对地区医院是不信任的，大多是出于对生命价值的考虑，所有当病人和家属在真正做出选择时，肯定会宁愿付出更大的金钱和时间成本来保全自己的生命而不愿冒险去基层医院治疗。

2.2 理性经济人角度分析

2.2.1 理性经济人的探讨

与社会人假设不同，理性经济人认为，人是理性的经济人，是精于计算的，会根据自己的利益最大化来作为行动的出发点，甚至不惜牺牲他人的利益。人们会根据自己所掌握的信息，做出最有利于自己的行动，使自己的利益最大化。会做出“两害相权取其轻，两利相权取其大”的决策。在做决定的过程中不会受情感因素的影响，是在理性的条件下做出的决定。

2.2.2 理性经济人下病人的理性就医行为

在理性经济人的驱使下，人们一旦生病，就会对现有的医疗服务做出最有利于自己的判断。与基层医疗机构相比大医院拥有最好的医疗设备、最好的医疗服务、最好的医疗技术、有良好的康复环境等等，可信度更高，让病人更加放心。所以只要是在理性思考下，只要有条件病人和家属都会首选大医院。因为这是经过理性思考的结果，是最有利于自己的。

2.2.3 理性经济人病人对生命价值的收益所所付出成本的评估

人是理性的，能够精确计算出自己所付出的成本和所得到的收益。当人们在决定选择哪家医院进行就诊时，会根据自己的经济基础和自己对生命价值的判断的选择。生命是一切存在的基础，对生命价值的考虑是：生命是无价的。那么所付出的成本是：高昂的医疗费，距离成本，时间成本等。那么两者相比，显而易见，人们肯定会选择去大医院就诊。

2.3 信息不对称角度的分析

2.3.1 信息不对称探讨

在经济学中认为在交易过程中，交易双方的信息是不对称的，由此会形成信息优势的一方和信息劣势的一方。在信息不对称的情况下，会导致资源的浪费和不优配置。会导致决策的失误，因为双方的信息是不对等的，很难根据对方的信息而做出自己的决定，最后做出的决策往往不是不足就是过多。

2.3.2 病人与地区医院之间的信息不对称

人们没有非常值得信赖的渠道来获得相关基层医疗服务质量的信息，即使有一些信息也是通过一些非正式渠道获得的，而且获得的也并非全都是客观正确的，有可能被扩大或扭曲。所以正常情况下，人们对地区医疗机构的真正医疗服务质量和能力并不是十分的了解。反而对大医院的医疗服务质量和能力有着比较充分的肯定和了解，是因为这些大医院天生有着光环，医院的医疗质量和医疗能力是有保障的，这种保障来自政策、地区等的授予。因此在这种情况下，人们会倾向于选择自己掌握的信息多的一方。

2.3.3 病人与病情的信息不对称

病人一般情况下都不知道自己的病情，只要疼痛厉害，人在正常情况下还会往更严重的方面想，病人不知道自己需要接受何种治疗，何种医疗条件就可以治愈自己的疾病。在这种病人与自己的病情严重不对称的情况下，人们肯定会不自觉的寻找最具医疗实力的医院来治疗。而相比大医院那些基层医疗机构在医疗实力上要差于大医院，那么人们当然要首先选择大医院。

3 病人择医行为的影响因素分析

经过以上分析我们可以知道分级诊疗政策的主要对象病人，在进行择院时有自己的考虑和思考，而这些思考是理性和合理的。那么哪些因素会影响人们做出最后合理而理性的考虑的选择呢。

3.1 医院技术力量

医院的技术实力是影响病人择院的重要因素。病人的首要愿望是得到最好的治疗，治愈疾病。在这种愿望的驱使下，人们必将要选择医疗技术最好的医院。这是最本能和最明智的选择。这也就是为什么人们一生病就往大医院的原因。

3.2 医院的医资力量

拥有治疗相关疾病的技术力量往往是不够的，这只是第二步，最重要的首先要诊断出疾病，现在的医疗技术设备尽管很先进，但在最初的诊断阶段离不开医生的精确诊断。所以一个医院的医资力量往往也决定着人们的择医行为。这样的情况并不少见：人们对某个医生慕名前来，即使这个的医院的其他技术力量不强。有种酒香不怕巷子深的意味。

3.3 病人和医院、医生与病情的信息对称程度

人们最初最后的择医行为往往是根据自己现有的信息来判断如何使自己获得最好的医疗服务的。那么那些人们所拥有的信息在很大程度上会决定人们的择医行为。信息包括对医院的技术力量的信息、医生诊断水平的信息、对自己病情的信息。如果人们对医院的技术水平、医生的诊断水平和自己的病情有一个很好的了解，那么人们就会产生信任，因为人们对自己病情的治愈希望有一个明晰的预测。

3.4 生命价值观的因素

这是个重要因素，我们身边有不少这样的例子，为了治疗疾病不惜一切代价。这个因素往往也是最具内动力的因素。出于生命价值的考虑，人们往往会不惜一切代价往最好的医院接受治疗。这就导致了人们纷纷往大医院而基层医院门可罗雀。

4 基于病人择医行为研究，完善分级诊疗政策的建议

4.1 进行广泛宣传，尽量改善双方信息不对称程度

通过学习教育、媒体宣传等方法，深入群众宣传，改善人民群众和医院医生信息不对称情况。对基层医院的医疗技术医疗设备和医生水平进行广泛宣传，宣传要通过人们放心可信的渠道宣传。改善人们对基层医院的信息，人们就会自觉主动的到基层医院接受治疗，因为人们对医院有信心。

4.2 加大基层医疗机构的投入

基层医疗机构普遍存在着基础设施不健全，医疗硬件软件设备不完善等问题，导致人们不愿意去基层医院治疗，对基层医疗机构不放心。因此要想让人们主动到基层医院接受首诊或治疗，必须首先要把基层医院的硬件软件水平提高上去。加强对基层医疗机构的财政支持，改善基层医疗机构的整体治疗环境。

4.3 加强基层医疗机构的人才培养

人们不愿意去基层医疗机构的原因一个重要因素是基层医疗机构没有或者很少有有资质，让人们信赖的医生。很多人的一个担心是“怕基层医疗机构没有好大夫看病”，现实确实也是如此，我国基层医疗机构缺乏有能力有水平的医生，甚至有些医院一个医生就是一个医院的顶梁柱，大大小小的疾病全靠着他。要想让人们到基层医院去，必须配备让人们放心信任的医生，必须加强基层医疗机构的人才培养，提高基层医疗机构的医生队伍水平。

4.4 完善信息管理系统

分级诊疗政策主要是通过网上平台来实现双向转诊，只有及时通畅的转诊人们才会愿意通过这个渠道来接受治疗。如果出现转诊缓慢，不及时，不通的情况。人们就会形成对双向转诊的不信任，对政策的继续实施是非常不利的。因此要完善和健全相关的信息管理系统来保障分级诊疗政策的实施。

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左绍美(1992.07-)，女，彝族，云南大理，云南大学公共管理学院社会医学与卫生事业管理硕士研究生，研究方向：社会医学和医疗改革。万志红(1991.12-)，女，汉族，云南昆明，云南大学公共管理学院社会医学与卫生事业管理硕士研究生，研究方向：卫生事业管理。易思岑(1990.08-)，女，汉族，四川大竹，云南大学公共管理学院社会医学与卫生事业管理硕士研究生，研究方向：卫生事业管理。

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1672-5832(2016)08-0100-02