内蒙古自治区东部三盟市医改现状、问题与对策研究

谭超

深化医药卫生体制改革对全面建成小康社会、实现城乡居民基本医疗卫生制度全覆盖具有重要意义。当前，医药卫生体制改革已经从打基础转向提质量、从建框架转向建制度、从单项突破转向全面推进，这就要求各地在部署下一步工作时，更要立足于实际，脚踏实地。本文在现有政策基础上，着眼机制建设，坚持问题导向，开展了对自治区东部三盟市——呼伦贝尔市、兴安盟、通辽市医改情况的调查研究。

一、总体进展情况

深化医药卫生体制改革工作启动以来，三盟市高度重视医改工作，积极探索，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，秉持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，积极推进医疗、医药、医保“三医联动”。以公立医院改革、全民医疗保险体系建设、推进社会办医、药品流通领域改革和巩固完善基层综合改革等为重点，加快改革步伐，创新管理方式，统筹协调推进各项改革任务。

（一）公立医院综合改革情况

三盟市所有旗县均开展了旗县级公立医院综合改革，各地积极贯彻落实自治区决策部署，因地制宜，取得了阶段性成效。一是多渠道补偿初步健立。全部取消药品加成政策（蒙药、中药饮片除外）并同步推进医疗价格调整。在经济压力下行普遍增加的情况下，各地加大取消药品加成后的补助力度，将补助资金列入年度预算。二是不断完善药品采购机制。所有旗县级公立医院在自治区药品集中采购平台采购药品。网采率、基本药物使用率均达到或超过自治区指标任务。三是不断健全旗县级公立医院管理体制。三盟市均成立了公立医院管理委员会（理事会），推进旗县级公立医院去行政化，部分地区开始探索执行医院总会计师制度。四是不断完善人事分配制度。对编内、编外人员在岗位设置，收入分配制度、职称评定等方面统筹考虑。对紧缺人才，各地均建立了人才引进“绿色通道”。五是不断提升医院服务能力与效率。通过加强旗县公立医院基础设施和重点科室建设，提高诊疗质量，旗县域内就诊率均高于上年同期水平。药占比、出院患者平均住院日也均较上年同期有所降低和缩短。

2015年通辽市被确立为城市公立医院改革自治区级试点地区。在破除以药补医方面，科尔沁区第一人民医院、通辽市中医院开始实施药品零差率。按照《内蒙古自治区医疗服务项目价格（试行）2012版》要求，通辽市开展了医疗服务价格改革宣传、测算、人员培训工作。在管理体制改革方面，市政府成立了通辽市公立医院管理委员会。强化医院精细化管理，科尔沁区第一人民医院聘用总会计师，全市二级以上医院全面开展全成本核算工作。

（二）全民医保体系建设情况

三盟市基本医保参保（合）率均稳定在95%以上，达到或超过国家标准要求。城镇居民和新农合医保政府补助均达到380元。全面实施大病保险政策，各地均印发了大病保险实施方案，并且实现大病保险全覆盖，减轻患者负担。城镇居民和新农合大病保险实际报销比例均高于50%。去年，三地共补助25474人次。逐步扩大城乡医疗救助范围，救助人数逐年上升。民政救助和疾病应急救助顺利开展，三盟市去年民政救助人数40.13万人，疾病应急救助1199人。

（三）发展社会办医情况

三盟市落实鼓励和支持社会办医的政策，资源规划中给社会办医留足发展空间，放宽准入条件，满足群众多样化的医疗服务需求。在简化办医审批手续，土地使用、投融资方面给予支持。在定点报销、职称评定、等级评审等方面与公立医疗机构享受同等待遇。截至目前，三盟市社会资本举办的医疗机构中，非公立医疗机构2487家，其中民营医院90家。呼伦贝尔市简化对康复医院、老年病医院、儿童医院、护理院等紧缺型医疗机构的设置和执业等审批手续，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求。满洲里市华颐老年病防治院，将医养结合、养老模式融入到社区养老和居家养老中，满足社会发展需求。通辽市将一级医疗机构的准入和新农合定点机构审批权限下放到旗县卫生（计生）行政部门，鼓励社会资本举办医疗机构。各地积极发挥医疗保险对医保定点医疗机构的激励约束作用，促进非公立医疗机构提高服务质量，降低服务成本。此外，三盟市还加大对非公立医疗机构的监管，严禁非公立医疗机构超范围服务，依法严厉打击非法行医和医疗欺诈行为。

（四）药品供应保障情况

一是积极开展常用低价药品的议价、采购工作。组织医疗机构遴选常用低价药品配送企业，对常用低价药品开展联合议价工作，形成了统一采购价格。二是基本药物制度得到巩固。各地认真落实自治区政策要求，一律实行零差率销售。截至二季度，三盟市共采购基本药物23531.41万元。三是高值医用耗材顺利开展。将群众反映强烈，手术风险较大，价格相对较高的心脏介入类、起搏器类、电生理类、神经外科类及眼科类等五大类纳入采购范围并在自治区药材平台统一采购。截至二季度，共采购高值医用耗材3735.68万元。四是加强药品监督检查工作。呼伦贝尔市加大对常用低价药品的督导检查，针对部分医疗机构网外采购现象提出整改意见，并限期整改。通辽市按月对全市各级医疗机构药械采购情况进行通报，对采购异常，配送、结算不及时等情况进行调查解决。

（五）基层医疗卫生机构综合改革情况

三盟市基层医疗卫生机构综合改革持续深化，群众看病难得到一定缓解。一是不断加大政府投入力度。按照事业单位标准保障基层医疗卫生机构人员工资，并对基本运转给予保障。根河市还对基层医疗机构冬季采暖按照50元/每平方米的标准给予补助。全面实施基层医疗卫生机构标准化建设工作，标准化建设率逐年提高，特别是 “十个全覆盖”工程的实施，各地嘎查村卫生室标准化建设率达到90%以上。各地积极开展“群众满意卫生院建设活动”。二是不断提升服务能力。开展绩效考核工作，拉大绩效考核工资比例，鼓励基层医疗卫生机构开展差别化的医疗服务，增加基层工作人员收入。科左后旗积极开展“医养一体”家庭病床服务模式，将“家庭病床”纳入新农合报销范围，解决农村牧区卧床老年人不能享受合作医疗待遇问题。三是加强人才队伍建设。全面实施全科医生规范化培养、全科医生转岗培训、免费定向培养医学生、基层医务人员继续教育等工作。各地加大对乡村医生队伍建设的投入，积极落实村医各项补助经费，乡村医生收入稳中有升。四是促进基本公共卫生服务均等化。各地均实现了人均基本公共卫生补助经费40元标准，大部分地区能够新增5元基本公共卫生服务经费用于支持乡村医生开展基本公共卫生服务。

二、存在的问题和不足

新一轮医改在重点领域和关键环节取得了突破性进展，改革的红利得到持续释放。但也存在一些问题和不足，需要引起重视。

（一）城市公立医院改革步伐滞后

通辽市城市公立医院改革尚属起步阶段，改革时间短，配套政策不完善，改革成效尚未充分体现。受制于地方财力影响，财政投入不足，导致改革缺少缓冲期，推动改革压力较大。从人事制度改革来看，仅成立了公立医院管理委员会，深层次的人事、管理等方面改革相对滞后。

（二）医保支付方式改革进展缓慢

三盟市在完善全民医保体系方面建立了稳定可持续的筹资保障水平，大病保险全覆盖让更多患者减轻了就医负担。从医保支付方式改革来看，在总额控制基础上，各地推进按病种、按人头等多种付费方式并存的复合式付费方式改革。但总体改革缓慢，医疗服务行为的规范性有待提高，医务人员按照临床路径开展诊疗缺乏激励约束机制。

（三）社会办医仍然面临巨大困难

各地都能按照自治区要求，出台鼓励引导社会力量举办医疗机构的政策，但民办医院人才不足，影响长足发展。虽然当前政策允许公立医院医师多点执业，但受制于公立医院规章制度影响，医师流动性较低。此外，民办医院在医保、职称评定、人才引进和科研经费等方面，在具体操作过程中难与公立医院享受同等待遇。

（四）药品采购配送不足问题仍然存在

一是基层医疗卫生机构基本药物配送不及时情况依然存在。三盟市中，除通辽市对配送工作较为满意，其余地区均出现配送积极性不强，配送不到位现象。二是旗县级公立医院低价药品采购议价存在困难。呼伦贝尔市和兴安盟一些旗县反映对低价药品二次议价，出现了拒绝议价和议价不降反升现象。部分药品采购困难，只能通过在大网采购其它功能相似的药品满足基层需求。

（五）基层医疗卫生机构人员工作积极性不高

苏木乡镇卫生院实施基本药物制度后，各地政府对其实行在“核定收支”后“保工资、保运转”，因大部分乡镇卫生院的绩效工资差距不大，使医务人员工作积极性有所下降，与此同时，以前能够开展的业务也出现了逐步萎缩现象。目前乡镇卫生院工作人员更倾向于积极开展基本公共卫生服务项目。

三、下一步工作建议

随着医药卫生体制改革的不断深入，所触及的深层次矛盾越来越多、难度也越来越大，医改深水区复杂性集中体现，亟待解决的问题会越来越多，对此提出以下建议。

（一）切实加强统筹协调

各地区、各部门应进一步加强医改的整体协调性，统筹推进各项改革工作。加强对各地政策落地实施和拨付资金到位情况的考核。对改革开展科学补偿，避免“一刀切”出现的改与不改都给予补助资金情况，使补助真正发挥使用效益。

（二）提高旗县医院服务能力建设

将旗县外转率较高的薄弱科室作为旗县医院重点建设内容，通过住院医师规范化培训、对口帮扶、远程指导教学等方式加强科室建设。积极开展付费方式改革，规范医疗行为。制定吸引人才的优惠政策，逐步加强紧缺人才引进和培养力度。

（三）巩固完善基层综合改革

根据地域特殊情况，分类建设苏木乡镇卫生院、村卫生室。对服务人口急剧下降地区的苏木乡镇卫生院，合理核编定岗。不断调动医技人员积极性，避免“大锅饭”现象出现。此外，加大基层人员培训力度，制定优惠政策，吸引高技术人员下沉基层、服务基层。

（四）做好医改宣传和培训

医改工作已经进入深水区，任何一项政策的实施均需要加大正面舆论宣传。政策的实施既要得到医务人员的理解支持，也要得到百姓的认可。通过合理引导各方预期，营造有利于改革推进的社会氛围。加大政策培训，明确改革任务，不断提升改革者落实政策的能力。

（作者单位：内蒙古大学公共管理学院）

责任编辑：代建明