颅骨浆细胞瘤的诊断和治疗

闫宪磊 郑捷敏 黄河清

(广西柳州市工人医院神经外科，广西 柳州 545005)

·经验交流·

颅骨浆细胞瘤的诊断和治疗

闫宪磊 郑捷敏*黄河清

(广西柳州市工人医院神经外科，广西 柳州 545005)

浆细胞瘤; 诊断; 治疗

浆细胞瘤(plasmacytomas)是浆细胞异常增生为特征的恶性肿瘤，WHO中枢神经统肿瘤分类将其归属于淋巴瘤和造血系统肿瘤。颅内浆细胞瘤非常少见，误诊率较高，多误诊为脊索瘤、脑膜瘤、嗜酸性肉芽肿等其他肿瘤。本文总结我院神经外科2010年1月至2015年11月临床确诊为颅骨浆细胞骨髓瘤3例，并复习相关文献如下，旨在提高病的诊断和治疗水平。

一、对象与方法

1.临床资料：男2例，女1例，年龄46～67岁，平均58岁；1例因头痛伴肢体乏力就诊，2例因头皮肿物就诊；病程1个月到1年；术前检查2例肝功能出现总蛋白、球蛋白升高，球白比例倒置，血常规、电解质均未见明显异常，尿本周蛋白阴性；其他骨骼部位经X线检查未见受累，头颅CT均见颅盖骨不同部位实质性肿物，肿物边缘见不同程度骨质破坏；其中内生性1例，外生性2例(图1)。

图1 颅骨浆细胞瘤CT影像表现
A:头颅CT右侧颞顶部梭形高密度影，与硬膜外血肿难以区别，受累颅骨仅剩外板，板障及内皮质已破坏吸收(箭头所示); B:头颅CT示枕骨颅骨呈虫蚀样破坏; C:头颅CT示额顶枕骨受累颅骨呈虫蚀样破坏(箭头所示)。

图2 常规镜检(HE,×400 ) 法及免疫组化(Envision 法 1:100,×400 )
A:镜下见肿瘤细胞弥漫性生长，细胞间粘附性较差，胞浆丰富，核偏位，部分核细胞可见车轮状结构，核分裂可见，未见坏死; B:显示肿瘤细胞胞膜CD138阳性; C:显示肿瘤细胞胞浆Kappa阳性; D:显示肿瘤细胞胞浆Lamda阳性。

2.治疗：1例术前诊断右侧颞顶部慢性硬膜外血肿，入院后完善相关检查排除手术禁忌证，入院后第3天行开颅肿瘤切除术，术中打开骨瓣后，见颅骨仅剩外板，板障及内皮质已破坏吸收，硬膜外肿物呈鱼肉样，质软，易碎，血运丰富，骨窗周边板障渗血明显，经多次硬脑膜悬吊、骨蜡封闭板障、仍不能有效止血，最后延长切口，扩大骨窗至正常颅骨后渗血得以有效控制，术中出血较多，出血约10 000 ml，失血性休克。1例行颅骨肿瘤切除术，术中全切肿物，术后病理证实为浆细胞瘤，术后转肿瘤科行颅骨根治性放射治疗；1例因颅骨有3处肿物，颅骨呈虫蚀样破坏，术前高度怀疑浆细胞瘤，故仅行肿物活检，术后病理证实为浆细胞后转肿瘤科行放射治疗及化疗。

3.病理检查：所有标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规4 μm厚切片，伊红苏木素染色(HE)，做常规病理检查；免疫组化采用Envision两步法，标记抗体：白细胞共同抗原(LCA)、B淋巴细胞表面分化抗原(CD20)、T细胞和T细胞肿瘤性标记物(CD45RO)、CD138；Lambda Light Chain(λ轻链)、Kappa Light Chain(κ轻链)；Ki-67核抗原。经病理检查确诊浆细胞瘤。巨检：呈鱼肉样，质软，易碎，累计骨质呈虫蚀样；镜检：瘤细胞紧密排列，呈片状分布，细胞间质少，胞浆丰富，细胞核偏向一侧，部分瘤细胞有异型(图2)；免疫组化：1例LCA(+)，CD138(+)，λ轻链(+)，κ轻链(+)，Ki-67lt;1%；1例LCA(±)，CD138(+)，λ轻链(+)，κ轻链(-)，Ki-67lt;1%；1例LCA(-)，CD138(+)，λ轻链(-)，κ轻链(+)，Ki-67 15%；所有标本均确诊浆细胞瘤(图2)。

二、结果

3例病例，1例行开颅肿瘤切除术，术中出现难以预料大出血，术中出血多，出现失血性休克，导致多器官功能衰竭，术后家属放弃治疗，当日死亡；1例行颅骨肿瘤切除术+术后行单纯颅骨局部放射治疗，随访2年，未见肿瘤复发，经X线及CT检查未见新骨受累；1例行肿物活检，放射治疗后3个月肿瘤缩小，半年后复查仍见肿瘤残留，接受长春新碱+比柔吡星+地塞米松(VAD)方案化疗后，肿瘤明显缩小，随访半年，患者在外院行PET/CT检查，未见新骨受累。

三、讨论

浆细胞瘤是由分泌免疫球蛋白的浆细胞单克隆增殖所形成的实体性肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类把浆细胞瘤归属于淋巴瘤和造血系统肿瘤[1]。浆细胞瘤可分为多发性骨髓瘤(multiplmyeloma,MM)、髓外浆细胞瘤(extramedullar plasmaeytoma,EMP)、骨的孤立性浆细胞瘤[2]。各亚型的好发部位、发病率、临床特点及预后不同：①多发性骨髓瘤，又称浆细胞骨髓瘤：是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤。最常累及的部位是骨髓中造血最活跃的部位，按常见部位依次为脊椎、肋骨、颅骨、骨盆、股骨、锁骨和肩胛骨。其特点是：血清中存在单克隆蛋白，骨骼溶解性破坏，病理性骨折，骨痛，高钙血症和贫血等。②骨内孤立性浆细胞瘤：由浆细胞组成的骨内孤立性肿瘤，属罕见疾病，占所有浆细胞肿瘤的5%。最常累及造血最活跃的部位。其临床特点为骨痛、病理性骨折，但血、尿中无单克隆蛋白。除孤立病灶外，全身 X线检查无其他病灶发现，骨髓检查无浆细胞增生现象。骨内孤立性浆细胞瘤有进展为浆细胞骨髓瘤的风险，大部分最终发展成为浆细胞骨髓瘤，进展的中位时间为2～4年。③骨外浆细胞瘤：是浆细胞在骨外或髓外形成的肿瘤，占所有浆细胞肿瘤的3%～5%。其约80%发生在上呼吸道，包括口咽、鼻咽或鼻窦，也可发生在胃肠道、膀胱、中枢神经[8]、乳腺、甲状腺、睾丸、腮腺、淋巴结和皮肤。但X 线和骨髓检查无浆细胞骨髓瘤的证据。孤立性骨外浆细胞瘤几乎总是局限性的，局部治疗有很高治愈率，且进展为浆细胞骨髓瘤的风险较低。

颅内浆细胞瘤是指侵犯颅骨、脑膜及脑组织的浆细胞肿瘤[3]。浆细胞瘤占骨肿瘤约3%，单发于颅内或颅骨浆细胞肿瘤非常少见，临床及影像学表现无明显特征，易误诊[4]，常常误诊索瘤、脑膜瘤、嗜酸性肉芽肿、骨转移癌和骨肉瘤等。以下几个因素有利于鉴别[5]：①本病中老年多见，性别无差异；而嗜酸性肉芽肿，好发于儿童及青少年。②影像学表现：本病可表现为骨质疏松、骨质膨胀性、溶骨性骨质破坏、病理性骨折、骨质硬化；嗜酸性肉芽肿病灶(2～3 cm)多数较小，因骨质破坏程度不同，可见“纽扣样”死骨。骨肉瘤多见于长骨，可有溶骨、成骨或混合型，骨质破坏多以外板为主，周围组织可及肿块；本病例头颅CT检查可见硬膜外梭形密度增高影，硬膜边缘散在钙化点，与慢性硬膜外机化血肿难以鉴别。③实验室检查：本病患者可有贫血、肾功能损害、高钙高磷血症、单克隆免疫球蛋白增高、血清总蛋白及球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比例倒置、尿本周蛋白阳性；故查血清蛋白电泳、血清免疫球蛋白、血常规、肝肾功能、电解质(磷、钙等)、尿本周蛋白及骨髓检查均有助诊断。该患者肝功能提示血清总蛋白及球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比例倒置。④病理及免疫组化：是诊断及鉴别诊断的重要依据，细胞免疫表型有助于鉴别诊断[6]。骨髓反应性浆细胞增生：浆细胞增生为分化成熟的浆细胞，细胞成分杂。而浆细胞骨髓瘤细胞成分单一，且夹杂少数分化不成熟的浆母细胞。K、λ阳性超过16:1，则为骨髓瘤，反之为浆细胞增生。转移性癌：放射学表现不一样。骨髓瘤的CD138阳性、CD79a部分阳性、CD56阳性、K阳性；而转移癌阴性。淋巴瘤：骨髓瘤与大B细胞性淋巴瘤鉴别困难。骨的恶性淋巴瘤常有淋巴结或系统性淋巴组织受累，而骨髓瘤无。骨髓瘤的CD138阳性、CD56阳性，而淋巴瘤阴性。

浆细胞瘤分型不同，治疗及预后有别。浆细胞骨髓瘤的治疗以化疗为主，可以局部放疗。患者预后不如孤立性浆细胞瘤。孤立性浆细胞瘤患者首选放射治疗；在严格排除其他部位病灶的情况下，且有神经损伤症状的颅骨孤立性浆细胞瘤需行手术全切除和局部放疗[5]，患者预后较好。但需要注意的是颅骨浆细胞瘤血运异常丰富，手术应特别注意控制出血；本例患者[7]，我们常规开颅后，见颅骨仅剩外板，板障及内皮质已破坏吸收，骨窗周边板障渗血明显，经多次硬脑膜悬吊、骨蜡封闭板障，仍不能有效止血，最后延长切口，扩大骨窗至正常颅骨后渗血得以有效控制。但患者因失血过多术后出现多器官功能衰竭。

颅骨浆细胞瘤病例少见，易误诊，对难以鉴别的头皮肿物，如侵犯颅骨，应完善各项血液学及影像学检查，明确诊断，针对性治疗；对需手术治疗病例，术前应充分备血，皮瓣设计明显大于病灶，骨窗边缘应大于距病灶边缘2 cm异常，确保骨窗开在正常颅骨，术中才能有效控制出血，术后辅以放化疗，提高患者生存率。

1杨学军. 解读《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类(2007年)》 [J]. 中国神经精神疾病杂志,2007,33(9):513-518.

2张文英,杨波,卢学春,等. 孤立性骨浆细胞瘤与多发孤立性浆细胞瘤 [J]. 国际输血及血液学杂志,2011,34(5):362-364.

3陈宏,曹晓运,吴劲松,等. 颅内浆细胞瘤的临床病理分析(21例报告) [J]. 中国神经精神疾病杂志,2011,37(3):133-136.

4李江鸿,宋元茂,庞劲宏,等. 表现为颅内占位病变的多发性骨髓瘤 [J]. 临床误诊误,2009,22(1):85.

5曹勇,张懋植,唐铠,等. 肿块样颅骨浆细胞骨髓瘤的诊断和治疗(附5例报告) [J]. 首都医科大学学报,2008,29(3):340-343.

6王鸿利. 多发性骨髓瘤实验诊断的进展 [J]. 临床内科杂志,2007,24(9):581-583.

7闫宪磊,黄河清,郑捷敏,等. 颅内浆细胞瘤误诊为慢性硬膜外血肿1例 [J]. 中国神经精神疾病杂志,2013,39(11):680-682.

8武弋,荔志云,朱迪,等. 神经系统髓外浆细胞瘤2例报告 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(1):84.

1671-2897(2016)15-363-02

R 739.4

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广西壮族自治区临床重点专科建设资助项目(gyzz2015003)

闫宪磊，主治医师，E-mail：yanxianlei@163.com

*通讯作者：郑捷敏，副主任医师，E-mail：lgsjwk@163.com

2015-10-20；

2015-12-05)