自发性蛛网膜下腔出血颅内感染的诊治分析

郑智星 赵伯言 张大明 赵世光

(哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科，黑龙江 哈尔滨 150001)

·论著·

自发性蛛网膜下腔出血颅内感染的诊治分析

郑智星 赵伯言 张大明 赵世光*

(哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科，黑龙江 哈尔滨 150001)

目的探讨自发性蛛网膜下腔出血颅内感染的临床特点及防治措施。方法对我院神经外科132名自发性蛛网膜下腔出血合并颅内感染的患者进行回顾性分析。结果培养出致病菌132株，革兰阴性菌占11.36%；革兰阳性菌占88.64%。革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率最低,革兰阳性菌对利奈唑胺和庆大霉素的耐药率最低。持续3 d体温gt;38℃，首次脑脊液病原菌检出率高，血白细胞数gt;10×109/L，脑脊液白细胞/细胞总数gt;0.1%为自发性蛛网膜下腔出血颅内感染的临床特点。结论根据自发性蛛网膜下腔出血颅内感染的临床特点和危险因素，进行早期预防和临床干预，可取得良好效果。

自发性蛛网膜下腔出血; 颅内感染; 临床特点

自发性蛛网膜下腔出血是神经外科常见的急症之一，是脑卒中的常见病因[1]，其死亡率高达37.8%[2]。颅内感染作为影响预后的主要因素[3]，目前尚缺少关于其临床特点的研究。为了探究自发性蛛网膜下腔出血合并颅内感染的临床特点，为早期预防及临床干预提供科学依据，本研究收集我院神经外科2012年1月至2015年11月间自发性蛛网膜下腔出血合并颅内感染患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

对象与方法

一、一般资料

2012年1月至2015年11月间，我院神经外科共收治1 709名自发性蛛网膜下腔出血患者；依据《医院感染诊断标准》[4]，共有颅内感染患者132名入选，其中男性57名，女性75名；年龄13～70岁，平均年龄(53.7±11.6)岁。

二、临床表现

患者格拉斯哥昏迷评分4～14分，入院时，多有头痛，颈项强直，甚至低热等症状；合并颅内感染时表现为脑膜刺激征，头痛，持续高热等症状。

三、影像学检查

入选病例中，CT检查FisherⅠ级19名，FisherⅡ级38名，FisherⅢ级49名，FisherⅣ级26名。脑血管造影证实颅内动脉瘤及血管畸形者118名，脑血管造影阴性者14名。

四、实验室检查

脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)性状多为黄色浑浊，少数为清亮透明。96% CSF中的白细胞(white blood cell,WBC)数量增加，蛋白含量gt;60 mg/dl，葡萄糖含量下降。

五、自发性蛛网膜下腔出血的治疗方法及疗效

1.手术治疗：入选132份病例中，应用手术治疗99例，感染率为13.77%。经脑血管造影证实为颅内动脉瘤或血管畸形后，该组患者开颅行动脉瘤夹闭或包裹术，畸形切除术，术中清除颅内血肿及冲洗蛛网膜下腔；8名患者因脑室内积血，行脑室外引流术(exteranl ventriclar drainage,EVD)。16名患者因脑压过高行去骨瓣减压术。术后抗血管痉挛及脑水肿治疗；5名患者因术区脑脊液瘘而行修补术。治愈及好转率94.95%，放弃治疗者1名，另有4名患者因动脉瘤多次破裂出血(2名)，脑血管痉挛(1名)，颅内感染(1名)死亡。

2.血管内栓塞治疗：本组病例18例，感染率为7.23%。术式为经皮血管内栓塞术或支架辅助下栓塞术，术后置腰大池引流血性CSF，减缓血管痉挛；7名患者因皮肤腰大池置管处脑脊液瘘，行修补术。本组治愈及好转率88.9%，放弃治疗者1名，因冠心病死亡者1名。

3.保守治疗：本组病例15例，感染率为2.02%。通过药物及腰穿等治疗，防止脑血管痉挛，控制血压，降低再次蛛网膜下腔出血的可能性。3名患者因癫痫，行抗癫痫治疗；1名患者因消化道出血转入消化科。本组治愈及好转率100%。

六、颅内感染治疗方法及疗效

以上三组的患者有颅内感染迹象时，如发热，脑脊液性状浑浊等，即进行脑脊液培养。得知检验结果前，选用能够透过血脑屏障的广谱抗生素进行经验治疗(如头孢曲松等)，同时进行脑脊液置换及鞘内注射抗生素，以庆大霉素，万古霉素为主。药敏结果回报后，根据药敏结果选用高药敏性，易穿透血脑屏障的药物，以大剂量，长疗程，联合用药为原则对颅内感染治疗。用以上措施进行治疗，平均治疗时间为10 d，治愈率为94.70%。

七、统计分析

对132份病例的临床特点进行调查分析，并采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行χ2检验。统计学意义定义为Plt;0.05。

结 果

一、随访结果

定期随访本组127名患者(5例死亡病例除外)，随访时间为3～26个月，平均随访时间为15.6个月。因颅内感染而死亡1例，3个月内因颅内感染再次入院2例；29例因再次蛛网膜下腔出血或脑积水入院；59例恢复良好，28例轻度残疾，8例重度残疾。

表1 被调查患者的临床症状及检查结果特点 (例数,%)
Tab 1 The characteristics of clinical symptoms and laboratory diagnostics (n,%)

TheclinicalcharacteristicsnRatio(%) WBC/TotalcellsofCSF≥WBC/RBCofblood(0．1%)12493．94a lt;WBC/RBCofblood(0．1%)86．06 WBCofBlood≥10×109/L9370．45b lt;10×109/L3929．55 FirstdetectionofpathogenicbacteriainCSFYes9168．94c No4131．06 Feverfor3consecutivedays≥38℃7959．85d lt;38℃5340．15 Intracranialpressure≥200mmHg6549．24 lt;200mmHg6750．76

aPlt;0.05,vslt;WBC/RBC of blood (0.1%) group;bPlt;0.05,vsWBC of blood (lt;10×109/L) group;cPlt;0.05,vsnot first detection of pathogenic bacteria in CSF group;dPlt;0.05,vsno fever for 3 consecutive days group.

表2 病原菌分布及构成比(例数,%)
Tab 2 Constituent ratios of the pathogens (n,%)

PathogennRatio(%) Gram⁃positivebacterium11788．64a Staphylococcuse(MRSA+)8463．64b Staphylococcuse(MRSA⁃)1511．36 Enterococcusfaecalis53．79 Corynebacteriums43．03 Staphylococcusaureus32．27 Else64．55 Gram⁃negativebacterium1511．32 Acinetobacterbaumanniis43．03 Enterobactercloacae21．51 Enterobacteraerogenes21．51 Elizabethkingiameningosepticum10．76 Pseudomonasaeruginosa10．76 Else53．79 Total132100

aPlt;0.05,vsGram-negative bacterium group;bPlt;0.05,vsStaphylococcuse (MRSA-) group.

二、临床症状及检查结果的特点

自发性蛛网膜下腔出血合并颅内感染早期具有持续发热3 d以上体温gt;38℃，血常规中WBCgt;10×109/L，CSF中WBC和细胞总数的比值gt;血中白红细胞(red blood cell,RBC)比值(平均为0.1%),首次脑脊液病原菌检出率高等特点。而颅内压增高，大于200 mmHg并不是其临床特点(表1)。

三、病原菌群分布特点

入选病例的病原学检查均为阳性，分离出132株致病菌，其中革兰阴性菌15株，占11.36%，革兰阳性菌117株，占88.64%；革兰阳性菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌属(Methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)84株，占63.64%(表2)。

四、主要病原菌的耐药率

本次研究中，以MRSA阳性葡萄球菌为主的革兰阳性菌对利奈唑胺和庆大霉素的耐药率最低，对克林霉素和青霉素G的耐药率最高。革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率最低，对哌拉西林的耐药率最高(表3)。

表3 主要菌种对常用抗菌药物的耐药率 (例数,%)
Tab 3 Drug resistance rates of the main species to common antibiotics (n,%)

AntibacterialDrugresistance(%)Staphylococcuse(MRSA+)(n=84)Staphylococcuse(MRSA⁃)(n=15)EnterococcusfaecalisandCorynebacterium(n=9)Staphylococcusaureus(n=3)Gram⁃negativebacterium(n=15) Levofloxacin15．486．6711．11013．33 Gentamicin7．14a6．6711．1133．3313．33 Ciprofloxacin28．5713．3311．1133．3313．33 Linezolid5．95a000⁃ Vancomycin23．8126．6711．1133．33⁃ Piperacillin⁃⁃⁃⁃20．00 Imipenem⁃⁃⁃⁃6．67b Penicillin83．3346．6711．1133．33⁃ Clindamycin5035．7122．2233．33⁃

aPlt;0.05,vspenicillin group;bPlt;0.05,vspiperacillin group.

讨 论

本次研究中，自发性蛛网膜下腔出血发生颅内感染的几率为7.72%，低于Rrichert等[5]的8.9%。感染原因可能与侵入性治疗，围手术期留置各种引流管、导管过多及围手术期的负氮平衡有关[6]。由于蛛网膜下腔出血同样具有低热，颈项强直，CSF浑浊，CSF中WBC增加，蛋白含量增高等临床特点，这为合并颅内感染的早期诊断和临床干预带来了困难。对132名患者的临床特点进行的研究表明，如果自发性蛛网膜下腔出血患者出现持续3 d以上体温gt;38℃，血象中WBCgt;10×109/L，CSF的WBC和细胞总数的比值gt;血中白红细胞比值(平均为0.1%)等症状则提示合并颅内感染的可能，建议及时进行脑脊液病原菌培养，以便颅内感染的早期诊断和治疗。

通过对132例自发性蛛网膜下腔出血合并颅内感染患者的回顾性分析，我们发现颅内感染的危险因素有以下几点：①基础疾病:除了糖尿病[7]以外，高血压也可使颅内感染率增加，这可能与高血压使自发性蛛网膜下腔出血患者再出血的比例大大增加[8]有关。②昏迷：由于昏迷所致的长期卧床，负氮平衡，住院时间延长等都可使颅内感染几率增加。③全身其他部位感染：若患者出现肺感染或尿路感染时，致病菌很可能通过循环系统感染至颅内。在本次研究中，共有4例患者的肺感染与颅内感染的致病菌相同。因留置尿管，可能引起粘膜破损，或因尿管堵塞而形成尿路感染。本研究中共有33%患者合并尿路感染。④开颅手术：一方面，动脉瘤破裂所致的自发性蛛网膜下腔出血，手术时间一般都在4 h以上，使术野长期暴露于空气中，增加院内条件致病菌的感染。另一方面，因开颅手术对机体的打击较血管内栓塞治疗大很多，也易引起颅内感染；本次研究中，开颅手术组感染率为13.77%，远远高于血管内栓塞组的7.23%。⑤EVD：Kourbeti[9]等研究认为，EVD是颅内感染的危险因素之一；其次，EVD患者的预后极差，本研究中，EVD组的患者死亡率为12.5%，远高于其他患者的3.27%。

针对上述危险因素，建议采取以下措施预防感染：①加强营养：注意对体弱，意识障碍，开颅手术患者的支持治疗，增强机体免疫力；积极治疗原发病和基础疾病，控制血压及血糖，尽量缩短患者的住院时间。②防治其他部位感染：做好雾化吸入，化痰，通风等措施预防肺部感染的出现；对于尿路感染，尽早拔除导尿管，如需长时间留置尿管，应以生理盐水每天进行膀胱冲洗2～3次。③治疗方式的选择：血管内介入治疗，能有效降低颅内感染的发生率。在保证治疗效果基础上，可依病情尽量选择血管内介入治疗。④围手术期抗菌药物的应用：预防性应用抗菌药物时，应选用能透过血脑屏障的广谱抗生素，如第三代头孢菌素。术前2 h内给药一次；如手术超过2 h，术中给药一次；术后如无发热，则在24 h内追加给药一次；如术后出现体温升高，则尽早行脑脊液细菌培养。⑤开颅术中操作：手术操作规范，以高效，干净为原则，尽量避免因手术操作形成的感染机会，术中注意冲洗蛛网膜下腔，可减少颅内感染的发生[10]。⑥EVD的处理:引流管处创口应干燥清洁，每日换药，同时查看引流管口处是否有脑脊液瘘并及时处理。原则EVD留置时间为10～14 d，尽量缩短留置时间；如必须长期留置引流管，则应用庆大霉素2万U，溶于10 ml生理盐水对引流管进行缓慢冲洗，频率以药物药代动力时间为准，一般间隔12 h。

颅内感染坚持早发现，早治疗的原则。在发现颅内感染症状之后，尽早行脑脊液细菌培养。并根据自身医院颅内致病菌分布特点，选用能够穿透血脑屏障的广谱抗生药物。在本次研究中，致病菌多为MRSA阳性葡萄球，故选用对其高敏感性的第三代头孢菌素，万古霉素等进行经验治疗，鞘内给药多选择庆大霉素和万古霉素，同时配合脑脊液置换。得知药敏结果后，选用能透过血脑屏障的高敏感性药物，以大剂量，长疗程，联合用药为用药原则；革兰阳性菌多选用利耐唑胺、万古霉素等，革兰阴性菌多选用左旋氧氟沙星，亚胺培南等均有不错效果。采用以上措施，调查的132名患者，平均治疗时间为10 d，治愈率高达94.70%，高于王伟等报道的85.71%[11]；显示了良好的治疗效果。

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3O'Keeff AB,Lawrence T,Bojanic S. Oxford craniotomy infections database:a cost analysis of craniotomy infection [J]. Br J Neurosurg,2012,26(2):265-269.

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6Badjatia N,Monahan A,Carpenter A,et al. Inflammation,negative nitrogen balance,and outcome after aueurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurology,2015,84(7):680-687.

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11王伟,贺强贵,陶礼钧,等. 颅脑术后严重颅内感染患者脑脊液病原菌分布与治疗效果的研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(19):4478-4480.

Diagnosisandtreatmentofspontaneoussubarachnoidhemorrhagewithintracranialinfection

ZHENGZhixing,ZHAOBoyan,ZHANGDaming,ZHAOShiguang

DepartmentofNeurosurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

ObjectiveThe study aims to analyze the diagnosis and treatment of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection and investigate its clinical characteristics.MethodsThe clinical data of 132 patients of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection were investigated retrospectively.ResultsA total of 132 strains of pathogens were cultured,including Gram-negative bacteria (11.36%) and Gram-positive bacteria (88.64%). The drug resistance rate of Imipenem to Gram-negative bacteria was the lowest. The drug resistance rates of Gentamicin and Linezolid to Gram-positive bacteria were the lowest. The temperature of continuous three days gt;38℃,the high rate of first time detection of pathogens in CSF,WBC of bloodgt;10×109/L,WBC in CSF/the total cells of CSFgt;0.1% were the clinical characteristics of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection.ConclusionAccording to the clinical characteristics and risk factors of spontaneous subarachnoid hemorrhage with intracranial infection,early prevention and clinical intervention can get the good outcome.

Spontaneous subarachnoid hemorrhage; Intracranial infection; Clinical characteristics

1671-2897(2016)15-330-04

R 651.1

A

国家自然基金资助项目(81272788，81472368)；黑龙江省卫生计生委科研基金资助项目(2014-287)；黑龙江省政府博士后基金资助项目(LBH-214213)

郑智星，医师，E-mail：zhengzhixing1986@163.com

*通讯作者：赵世光，教授、主任医师，E-mail：guangsz@hotmail.com

2016-03-01；

2016-05-20)