耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染对糖尿病足患者预后的影响

陈伟林

(深圳市松岗人民医院内分泌科，深圳 518105)



耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染对糖尿病足患者预后的影响

陈伟林

(深圳市松岗人民医院内分泌科，深圳 518105)

目的 探讨耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染对糖尿病足患者预后的影响。方法 选取我院2013年2月～2015年2月收治的金黄色葡萄球菌阳性糖尿病足患者92例，根据耐药试验分为MRSA组(45例，病原菌为MRSA)和MSSA组(47例，病原菌为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌)。比较2组一般资料、血生化指标、治疗方案及预后。结果 ①比较MSSA组、MRSA组溃疡病程较长，溃疡面积较大，Wagner分级和感染严重程度分度均较重(P<0.05)；②比较MSSA组、MRSA组WBC与hs-CRP水平较高，ALB水平较低(P<0.05)；③MRSA组手术治疗人数较MSSA组多，2组除5例患者(MRSA组3例，MSSA组2例)因病情严重拒绝继续治疗，其余患者均痊愈或好转后出院。结论 MRSA感染糖尿病足患者溃疡病程长、溃疡面积较大，全身炎症反应较重，及时进行正确的细菌培养及药敏检测，展开积极对症治疗，可取得良好预后。

耐甲氧西林;金黄色葡萄球菌；糖尿病足溃疡

A.stract:Objective To investigate the effect ofStaphylococcusaureus(MRSA) infection on the prognosis of diabetic foot patients.Methods In our hospital from February 2013 to February 2015, 92 cases ofStaphylococcusaureuspositive diabetic foot were selected. According to drug resistance test,they were divided into MRSA group (45 cases，pathogenic bacteria was MRSA) and MSSA group (47 cases，pathogenic bacteria wasStaphylococcusaureus).The general information，blood biochemical indicators，treatment plan and prognosis were compared between groups.Results ALB and Wagner levels were significantly higher in MSSA group(P<0.05)；WBC was significantly higher than that in MRSA group (P<0.05)；Except for (MRSA group，3 cases，MSSA group,2 cases) all patients were recoved.Conclusion MRSA infection in diabetic foot patients with long ulcer，large ulcer area，serious systemic inflammatory response is more important than MSSA infection.Timely and correctly bacterial culturing and drug sensitivity testing，and actively symptomatic treatment can achieve good prognosis.

足溃疡感染是糖尿病常见的并发症之一，严重者可并发骨髓炎。需氧型革兰氏阳性球菌是糖尿病足溃疡感染的主要致病菌，其中金黄色葡萄球菌占47.3%～76.3%[1]。近年来，随着抗生素的广泛应用，MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)检出率越来越高[2-3]。为了探讨MRSA对糖尿病足溃疡感染患者预后的影响，为临床治疗提供理论指导，本研究对92例糖尿病足溃疡感染患者的临床特点进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料比较 选取我院2013年2月～2015年2月收治的糖尿病足溃疡患者92例，均符合WHO制定的关于糖尿病足溃疡的诊断标准，感染的判断参照美国感染协会(IDSA)推荐的方法[4]。本组男56例，女36例；年龄35～80岁，平均年龄为65.2±9.6岁；糖尿病病程1～28年，平均12.3±5.8年。所有入选患者金黄色葡萄球菌(MSSA)培养均为阳性，根据是否是甲氧西林敏感分为MRSA组(45例)和MSSA组(47例)。

1.2 检测方法 在使用抗菌药物前，以无菌生理盐水清洗创面周围，取溃疡基底部样本，置于灭菌试管内送检。采用分区划线法将所取样本接种至培养基内，37 ℃下培养24 h，采用涂片和革兰氏染色法进行金黄色葡萄球菌鉴定。药敏实验采用Kirby-Bauer纸片扩散法，首先用苯唑西林和头孢西丁纸片进行初筛。MRSA判读标准：含40 g·L-1氯化钠的M-H琼脂平板上，37 ℃下培养24 h后，1 μg苯唑西林纸片抑菌环≤10 mm，且30 μg头孢西林纸片抑制环≤19 mm。反之，则为MSSA。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均使用药物尽快使血糖达到正常标准，合并下肢缺血的患者给予前列腺素E1改善微循环；入院后经验性应用1～2种抗生素，待培养+药敏结果报告后选用敏感抗生素控制感染情况。住院期间每日换药，若患者感染较重、坏死组织较多，则行床旁清创以及窦道冲洗治疗，彻底清除坏死组织以及感染灶。感染无法控制者择期进行手术治疗，术后进一步给予降血糖、扩血管、营养神经、抗感染等对症支持治疗，必要时再行清创或手术。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料 记录患者年龄、性别、糖尿病病程、溃疡病程、溃疡面积及住院时间。

1.4.2 糖尿病足病情分级和感染程度评估 采用Wagner分级[5]法评价糖尿病足病情分级：无溃疡为0级；表浅溃疡无感染为1级；溃疡较深，合并软组织炎为2级；深部溃疡合并有脓肿或骨髓炎为3级；局限性坏疽为4级；全足坏疽为5级。对患者糖尿病足溃疡感染严重程度进行评估：轻度：溃疡周围蜂窝织炎范围小于2 cm，为皮肤或浅表皮下组织感染，无合并有局部或其他全身并发症；中度：溃疡周围蜂窝织炎≥2 cm，存在淋巴管炎或浅筋膜下、深部组织脓肿或坏疽;重度：出现全身感染中毒症状或代谢紊乱。1.4.3 血生化指标 检测患者入院时白细胞计数(white blood cell count，WBC)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白蛋白(albumin，ALB)水平。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者年龄、性别、糖尿病病程及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)；MRSA组溃疡病程较MSSA组长，溃疡面积较MSSA组大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2.2 Wagner分级和感染严重程度比较 MRSA组Wagner分级和感染严重程度分级均高于MSSA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组一般资料比较

Tab.1 The comparison of general data between the 2 groups

组别例数年龄/岁男/女糖尿病病程/年溃疡病程/月溃疡面积/cm2住院时间/dMRSA组4565.7±10.528/1712.0±5.43.2±1.69.4±2.220.4±15.4MSSA组4765.0±10.128/1912.9±5.91.5±0.81.6±0.222.6±6.2t或χ20.3260.0680.7626.48724.2080.906P0.3730.7950.2240.0000.0000.184

表2 2组Wagner分级和病情严重程度比较

Tab.2 Wagner grading and comparison of illness severity between the 2 groups

(n，%)

2.3 血生化指标 MRSA组WBC计数和hs-CRP水平高于MSSA组，ALB水平低于MSSA组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4 治疗方法及结局 MRSA组非手术人数显著少于MSSA组(P<0.05)；2组手术治疗患者的处理措施比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。除5例患者(MRSA组3例，MSSA组2例)因病情严重拒绝继续治疗而自动出院，其余患者均痊愈或好转出院。

表3 2组血清生化指标比较

Tab.3 The comparison of serum biochemical indices between the 2 groups

组别例数WBC/×109·L-1hs-CRP/mg·L-1ALB/g·L-1MRSA组4510.1±2.512.5±2.335.4±5.5MSSA组477.1±1.89.6±2.139.8±6.3t6.6276.3203.562P0.0000.0000.000

表4 2组处理措施比较

Tab.4 The comparison of treatment measures between the 2 groups(n，%)

3 讨论

相关调查结果显示[6-8]，糖尿病足患者MRSA/SA最高可达56.0%，且MRSA感染者往往合并有深部溃疡，预后不良的风险明显高于MSSA感染者。本研究对比患者的一般资料发现，MRSA组溃疡病程明显偏长，溃疡面积明显偏大。进一步研究发现，MRSA 组Wagner分级主要为3级和4级，合并有骨髓炎，多为开放性创伤。重度感染比例也高，创面深广，合并有全身感染中毒症状或代谢紊乱[9]。研究[10]指出，MRSA感染与糖尿病组患者的临床特点、溃疡类型、病程及住院时间等均无明显相关性，而受到溃疡面积和骨髓炎的影响。本研究结果与文献基本一致，说明溃疡严重和深度感染者并发有MRSA感染的风险性更高。

另外，考虑到糖尿病患者往往存在免疫功能紊乱，机体对于炎症反应敏感性降低，本研究对患者的WBC、hs-CRP和ALB进行考察，发现MRSA组WBC计数和hs-CRP水平高于MSSA组，ALB水平低于MSSA组。研究表明[11]，糖尿病患者的WBC一般处于正常范围内，而本结果显示，MRSA组白细胞高于正常范围，表明MRSA感染患者可能合并有更为严重的全身炎症反应，hs-CRP水平的升高也验证了这个观点。据报道[12]，MRSA较强的致病力与其本身能够释放毒力因子有关，剥脱毒素、溶血毒素、杀白细胞毒素等毒力因子导致炎症细胞溶解凋亡，是诱发全身性炎症反应的重要原因。ALB是血浆中含量最多的蛋白质，几乎存在于所有动植物中，其主要功能是维持血浆胶体渗透压恒定和协助小分子有机/无机物在血液循环系统的运输，能够调节药物在体内的分布和代谢。低蛋白血症影响了药物利用度，使感染更加难以控制，进一步影响患者溃疡创口的愈合。

本研究针对患者的病情特点以及病原菌的培养结果展开针对性的治疗措施，选用敏感抗生素控制感染情况，积极开展降血糖、扩血管和营养神经等对症支持治疗。MRSA组病情较重，手术治疗人数较MSSA组多，但2组切开引流、截肢、截趾、非手术等处理措施均能取得良好治疗结果。这一结果提示，无论患者是否为MRSA感染，经积极对症治疗均可取得满意的疗效。

综上所述，虽然糖尿病足溃疡MRSA感染患者病情较MSSA感染者重，但在有效的综合治疗情况下，二者均可取得较好的临床疗效。

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Effect of the infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus on the prognosis of patients with diabetic foot

CHEN Weilin

(Department of Pathology，Songgang Shenzhen People′s Hospital，Shenzhen，518105，China)

methicillin-resistance;Staphylococcusaureus;diabetic foot ulcer

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.023

R978

A

1004-2407(2016)06-0630-03

2016-02-18)