阿奇霉素序贯疗法治疗急性盆腔炎性疾病的临床观察

王 玮，刘 晨

(1.商洛市中心医院妇科，商洛 726000；2.西北妇女儿童医院妇二科，西安 710061)



阿奇霉素序贯疗法治疗急性盆腔炎性疾病的临床观察

王 玮1，刘 晨2

(1.商洛市中心医院妇科，商洛 726000；2.西北妇女儿童医院妇二科，西安 710061)

目的 探讨阿奇霉素序贯疗法治疗盆腔炎性疾病的疗效和安全性。方法 300例急性盆腔炎性疾病患者进行序贯疗法(前期静脉注射阿奇霉素500 mg，每日1次，1～2 d；后改为口服阿奇霉素250 mg，每日1次，共治疗7 d)。治疗结束当日、治疗后第15天及第29天评估临床有效率和细菌根除率。结果 病例样本最常见的病原体为：沙眼衣原体(60株)、二路普氏菌(50株)、无乳链球菌(35株)、淋球菌(30株)和厌氧消化链球菌(30株)。临床进行临床有效率和细菌根除率分析，治疗结束当日，沙眼衣原体感染者分别为100%(60/60)和72.7%(40/55)，二路普氏菌感染者分别为90%(45/50)和80%(40/50)，无乳链球菌感染者分别为85.7%(30/35)和57.1%(20/35)，淋球菌感染者分别为100%(30/30)和33.3%(10/30)，厌氧消化链球菌感染者分别为83.3% (25/30)和83.3%(25/30)。临床有效率，第15天和第29天各菌种治疗有效率均无显著变化。细菌根除率和后期根除率均有所提高。相关的常见不良反应是腹泻、注射部位疼痛和恶心，均为轻度或中度。结论 阿奇霉素序贯疗法能够有效治疗盆腔多种病原微生物，包括喹诺酮耐药菌引起的盆腔炎，且患者耐受性良好。

阿奇霉素；序贯疗法；盆腔炎；沙眼衣原体；淋病奈瑟氏菌

A.stract:Objective To evaluate the efficacy and safety of azithromycin in the treatment of pelvic inflammatory disease (PID) that requires initial intravenous injection therapy. Methods Sequential therapy was performed in 300 patients with acute PID (in early stage，intravenous injection azithromycin (500 mg once a day) for 1～2 days followed by oral azithromycin (250 mg once a day，a total of 7 days treatment). At the end of treatment (EOT)，the 15th and 29th day，clinical effective rate and bacterial eradication rate were evaluated. Results The most commonly detected baseline causative pathogens wereChlamydiatrachomatis(60 strains)，Prevotellabivia(50 strains)，Streptococcusagalactiae(35 strains)onorrhoeaeandPeptostreptococcusanaerobius(respective 30 strains). The clinical effective rate and bacterial eradication rate analysis were carried out.At the EOT，C.trachomatiswere 100% (60/60) and 72.7%(40/55)，P.copriwere 90%(45/50) and 80.0%(40/50)，Streptococcusagalactiaewere 85.7%(30/35) and 57.1%(20/35),Gonococcuswere 100%(30/30) and 33.3%(10/30)，andPeptostreptococcusanaerobiuswere both 83.3%(25/30). The above descriptions of all kinds of bacteria had no significant change for clinical effective rate and the bacterial eradication rate was increased in late stage. Common treatment-related adverse events were diarrhea， injection site pain， and nausea. All adverse events were mild or moderate in severity. Conclusion Azithromycin intravenous-to-oral sequential therapy demonstrated excellent clinical and bacteriological effects for PID caused by various etiologic agents including quinolone-resistant strains and strains with low susceptibility to azithromycin atinvitrotesting. The therapy was well tolerated in the treatment of PID in clinic.

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID会导致不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛等并发症[1-2]。PID微生物病原学发现，抗菌疗法具有广谱抗菌效果，治疗范围包括抗淋球菌、沙眼衣原体、支原体、无氧和有氧细菌。最初的抗菌治疗通常是经验性治疗，但随着抗生素耐药性的不断增加，特别是耐β-内酰胺类、耐喹诺酮类和耐大环内酯类病原体的出现，导致了盆腔炎的治疗困境[3]。阿奇霉素(azithromycin，AZM)是一种大环内脂类抗生素，具有广谱抗菌活性。本研究探讨阿奇霉素序贯疗法(静脉-口服转换)治疗盆腔炎的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 300例盆腔炎性患者依据纳入标准进行相同的药物治疗。平均年龄32.3岁(18～54岁)。≥18～19岁25例(8.3%)，>19～25岁50例(16.7%)，>25～30岁80例(26.7%)，>30～35岁50例(16.7%)，>35～40岁35例 (11.7%)，>40岁60例 (20.0%)。平均体质量指数(BMI) 52.8±10.2 kg·m-2(38.0～101.0 kg·m-2)。排除标准：AZM过敏者；大环内酯类抗生素过敏者；肝功能障碍者；严重肾功能不全者；严重心脏病患者；严重潜在疾病或并发症患者；AZM耐药者；怀孕或哺乳期妇女；免疫缺陷疾病者；子宫内膜异位而无任何感染者。

初步诊断，子宫内膜炎75例(25.0%)，子宫内膜炎及附件炎35例(21.7%)，子宫内膜炎及子宫肌炎40例(13.3%)，单纯卵巢炎性囊肿45例(15.0%)，盆腔腹膜炎-输卵管卵巢脓肿-子宫内膜炎-宫腔积脓5例(1.7%)，盆腔腹膜炎-输卵管卵巢脓肿-子宫内膜炎10例(3.3%)，盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿5例(1.7%)，盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿5例(1.7%)，盆腔腹膜炎-子宫内膜炎-宫腔积脓10例(3.3%)，输卵管积脓5例(1.7%)，其他感染性疾病35例(11.7%)。本研究按照国际会议规定和临床实践指南，符合赫尔辛基宣言原则和所有适用的法律法规。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 序贯疗法(前期静脉注射阿奇霉素500 mg，每日1次，1～2 d；后改为口服阿奇霉素250 mg，每日1次，共治疗7 d)。注射-口服转变时间根据患者情况而定。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效指标 独立数据审查委员会根据临床诊断结果对疗效进行客观、统一的评估。在治疗后第15天和第 29天进行疗效评估。有效：PID相关症状和体征得到解决或改善；无效：阿奇霉素治疗失败且使用其他全身性抗生素，持续腹腔感染或感染复发需要经皮引流或第二次手术，手术部位感染，引发死亡；不确定：上述标准无法适用。早期评估阶段(第15天)禁止使用以下药物: 人类免疫球蛋白、集落刺激因子、糖皮质激素和止痛退热缓释剂。

1.3.2 病原学指标 聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)和/或酶联免疫测定沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌、支原体。根除：标本中未发现治疗前病原体；假定根除：标本不足，但未发现治疗前病原体；持续感染：原始病原体仍存在；替换细菌：原始病原体被根除，而出现其他新病原体；不确定：上述评估标准无法适用。

1.3.3 安全性指标 临床症状/体征、身体检查、生命体征、实验室数据、不良反应发生率和严重程度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。安全数据进行描述性统计。Clopper Pearson法估计95% CI可信区间。

2 结果

2.1 病原学检查 300例受试者中，45例因手术或药敏改用头孢类抗生素，或离院终止治疗，排除相应治疗数据，有效数据为255例。在255例受试者中，共分离得到20种不同的病原体(沙眼衣原体、淋球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌、少动鞘氨醇单胞菌、厌氧消化链球菌、二路普氏菌、人型支原体、可变梭杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、牙龈卟啉单胞菌、卵形拟杆菌、鸟肠球菌、解脲支原体、不解糖卟啉单胞菌、星座链球菌、核粒梭形杆菌和放线菌)。最常见的病原体是沙眼衣原体，其次是二路普氏菌、无乳链球菌、厌氧消化链球菌和淋球菌。

255例受试者总体平均治疗6.9 d，130例(51%)住院治疗。静注阿奇霉素平均1.8 d，口服阿奇霉素平均5.1 d。60例静注阿奇霉素1 d，其余患者为静脉注射2 d。60例患者中，子宫内膜炎25例；附件炎10例；子宫内膜炎-子宫肌炎10例； 盆腔腹膜炎并子宫内膜炎10例；盆腔腹膜炎-输卵管卵巢脓肿-子宫内膜炎5例。

2.2 有效性评价 药物临床疗效分析，治疗结束总体有效率为94.1%，治疗15 d时总体有效率为94.1%，治疗29 d时总体有效率为93.5%，见表1。常见病原菌临床治疗有效率见表2。

30例淋球菌感染者中喹诺酮耐药10例。耐药菌经阿奇霉素治疗后，取得良好的临床疗效和根除率，症状得到缓解和改善。见表3。

表1 临床总体有效率评估

Tab.1 The overall effective rate

表2 常见病原菌临床治疗有效率

Tab.2 Clinical treatment efficiency rate of the common pathogenic bacteria

病原菌治疗结束EOT有效率/%治疗15d有效率/%治疗29d有效率/%沙眼衣原体100.0(60/60)100.0(60/60)91.7(55/60)二路普氏菌90.0(45/50)90.0(45/50)70.0(35/50)无乳链球菌85.7(30/35)85.7(30/35)85.7(30/35)淋球菌100.0(30/30)100.0(30/30)66.7(20/30)厌氧消化链球菌83.3(25/30)83.3(25/30)50.0(15/30)

2.3 安全性评价 治疗过程中255例患者出现相关不良反应85例(33.3%)，均为轻度或中度反应：腹泻40例(47.1%)，恶心15例(17.7%),腹痛15例(17.6%),肠胃炎5例(5.9%),呕吐5例(5.9%)，荨麻疹5例(5.9%)，没有因不良反应退出研究的病例。收缩压、舒张压、脉搏及呼吸频率没有出现显著变化。

表3 常见病原菌临床根除率

Tab.3 Clinical eradication rate of common pathogenic bacteria

病原菌治疗结束EOT相除率/%治疗15d相除率/%治疗29d相除率/%沙眼衣原体100.0(40/40)100.0(55/55)91.7(55/60)二路普氏菌80.0(40/50)77.8(35/45)75.0(30/40)无乳链球菌57.1(20/35)71.4(25/35)71.4(25/35)淋球菌100.0(10/10)100.0(30/30)100.0(20/20)厌氧消化链球菌83.3(25/30)83.3(25/30)75.0(15/20)

3 讨论

盆腔炎性疾病的治疗目标包括缓解临床症状和体征、根除生殖道病原体(短期目标)以及预防后遗症，包括不孕症、异位妊娠和慢性盆腔痛(长期目标)。早期适当的治疗对于实现理想的临床结果非常重要[4]。研究证明，无论病原体种类和体外敏感性高低，采用AZM静注-口服序贯疗法治疗PID，均具有良好的临床和细菌学效果。

已有研究采用沙眼衣原体感染的猕猴模型或感染沙眼衣原体不孕妇女的宫颈上皮细胞/单核细胞进行阿奇霉素抗炎研究，发现阿奇霉素具有免疫调节活性，能够抑制促炎细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、 IL-10和TNF-α，防止炎症的恶化、持久性感染和不孕等并发症，从而改善盆腔炎患者的预后[5-7]。

随着全世界抗生素耐药菌的不断增多，尤其是耐β-内酰胺类抗生素、耐四环素类和耐喹诺酮类淋病奈瑟菌已成为盆腔炎的治疗难题[8]。临床研究发现，淋球菌已出现耐头孢菌素(主要为口服头孢菌素)和耐AZM变异菌株，加剧临床治疗淋球菌的难度[9-10]。

大多数受试者在治疗期间，体温、红细胞计数及C-反应蛋白均有显著改善，且好转比例不断增多，患者静注治疗后，原有病症下腹剧痛和炎症得到改善。因此，临床治疗可由静脉注射转换为口服，既能保证正常生活，又能节省抗菌治疗费用。阿奇霉素序贯疗法可缩短患者的住院时间[11]。

综上所述，相比于一些药物联合治疗的方案，阿奇霉素单药方案治疗剂量更低，静注-口服序贯疗法治疗盆腔炎性疾病具有良好的疗效。

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Clinical observasion of azithromycin sequential therapy in the treatment of acute pelvic inflammatory disease

WANG Wei1，LIU Chen2

(1.Department of Gynaecology，Shangluo Central Hospital，Shangluo 726000，China；2.Department of Gynaecology，Northwest Women and Children′s Hospital，Xi′an 710061，China)

azithromycin；sequential therapy；pelvic inflammatory disease；Chlamydiatrachomatis；Neisseriagonorrhoeae

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.020

R984

A

1004-2407(2016)06-0619-04

2016-01-16)