右美托咪定对风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术患者围术期心肌损伤的保护作用

王韬甫 宋志冰 刘宿平

(河南省胸科医院麻醉科，河南 郑州 450000)



右美托咪定对风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术患者围术期心肌损伤的保护作用

王韬甫 宋志冰 刘宿平

(河南省胸科医院麻醉科，河南 郑州 450000)

目的 研究右美托咪定对风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术患者围术期心肌损伤的保护作用。方法 选取风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术患者90例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组45例，对照组给予常规麻醉，研究组手术开始时以1 μg/kg右美托咪定持续泵入10 min，然后以0.4 μg·kg-1·h-1速度持续泵入到转机前，比较两组患者术前、插管后、切皮时、劈胸骨时、体外循环(CPB)前、CPB停机后10 min的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，并比较CPB前和CPB停机后12 h两组患者的肌钙蛋白(cTn)Ⅰ、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。结果 与术前比较，对照组插管后和劈胸骨时MAP和HR均显著升高(P<0.05)，研究组各个时期无显著变化(P>0.05)；CBP前两组患者cTn I、H-FABP及CK-MB水平无统计学意义(P>0.05)；CPB停机后12 h时，cTn Ⅰ、H-FABP及CK-MB水平均明显升高，且对照组明显高于研究组(P<0.05)。结论 右美托咪啶应用于风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术具有减轻围术期患者心肌损伤的作用，对血流动力学有稳定作用。

右美托咪啶；瓣膜置换术；心肌损伤

体外循环(CPB)是心脏外科手术常用的辅助方式，对心血管外科治疗具有较大推动作用。但CPB操作对患者具有一定危害，会导致代谢改变、电解质平衡紊乱以及血液循环紊乱等，给患者的心肌功能造成一定程度的损伤〔1〕。此外，心肌缺血再灌注也会导致患者心肌功能受损。研究显示，心肌缺血再灌注损伤远比心肌缺血本身严重，会导致心肌细胞坏死〔2〕，给患者健康造成严重威胁。因此，在CPB操作的过程中避免心肌功能的损伤对患者具有重要意义。右美托咪定是临床上常用的麻醉药物，是美托咪定的异构体，对α2肾上腺素受体具有较高的选择性，具有抗焦虑的作用。右美托咪定不仅对应激反应具有一定抑制作用，对血流动力学也有稳定作用，但关于右美托咪定对患者心肌功能损伤保护作用的报道较少。本研究探讨右美托咪定对风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术患者围术期心肌损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月到2015年12月我院风湿性心脏瓣膜病瓣膜置换术患者90例，所有患者均经心脏彩超确诊存在心脏瓣膜病变，且均符合《第六届全国心血管病学术会议纪要》中关于风心病的诊断标准〔3〕，均行择期体外循环瓣膜置换术，且均为心功能Ⅱ、Ⅲ级患者。排除标准：(1)近1个月发生过心肌梗死的患者；(2)存在心力衰竭、有心脏手术史的患者；(3)存在严重肝、肾功能异常的患者。按照随机数字表法分为研究组和对照组，其中研究组45例，男25例，女20例，年龄39～80岁，平均(53.96±2.82)岁，心功能分级：Ⅱ级39例，Ⅲ级6例；对照组45例，男24例，女21例，年龄40～80岁，平均(54.37±3.43)岁，心功能分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级为7例，两组性别、年龄和心功能分级等比较均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。研究经医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均给予常规心电图、血氧饱和度检查，给予面罩吸氧。于左上肢开放静脉通路，输入氯化钠，并且以1 μg/kg的速度泵入右美托咪定约10 min，局部麻醉下进行右侧桡动脉穿刺，记录平均动脉压(MAP)和心率(HR)。右美托咪定泵入完成后以0.4 μg·kg-1·h-1速度维持输入。麻醉诱导开始依次以盐酸戊乙奎醚0.06 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼 1 μg/kg诱导麻醉，麻醉成功后行气管插管，然后连接机械通气机进行机械通气。研究组转机之前泵入右美托咪定，对照组输入等量生理盐水。然后在CPB下行心脏瓣膜置换术，以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 观察指标 比较两组术前、插管后、切皮时、劈胸骨时、CPB前、CPB停机后10 min两组MAP和HR，并比较CPB前和CPB停机后12 h两组患者肌钙蛋白(cTn)Ⅰ、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件计量资料，组内比较应用重复测量单因素方差分析，组间比较应用t检验。

2 结 果

2.1 两组各个时期MAP和HR比较 与术前比较，对照组插管后和劈胸骨时MAP和HR均显著升高(P<0.05)，研究组各个时期无显著变化(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者心肌指标比较 CBP前两组患者cTn I、H-FABP及CK-MB水平无统计学意义(P>0.05)，CPB停机后12 h cTn I、H-FABP及CK-MB水平均明显升高，且对照组明显高于研究组(P<0.05)，见表2。

表1 两组各个时期MAP和HR比较

与术前比较:1)P<0.05

表2 两组患者cTn I、H-FABP及CK-MB水平比较

与CBP前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

右美托咪定是可以选择性激动α2受体，且选择性较高；而α2受体又分为三种亚型：α2A、α2B和α2C，各种亚型的生理效应存在差异，其中α2A受体可以产生催眠和镇静效果，α2C受体具有抗焦虑作用，中枢和外周α2A受体对交感神经具有抑制作用，使血液中儿茶酚胺浓度下降，对血流动力学具有稳定作用，也会在一定程度上降低应激反应〔4，5〕。右美托咪定对心血管系统具有双重调节作用，刚输注时可以引起血压升高，但是持续输注可以使血压和交感神经紧张度降低〔6，7〕。除此之外，在心肌缺血再灌注损伤发生前应用右美托咪定，可以刺激PI3k/Akt和Ras-MEK1-2-ERK1/2信号通路，进而启动下游反应，对心肌细胞具有保护作用〔8〕；还可以刺激去甲肾上腺素神经元，使心率降低，心脏耗氧量明显降低。既往动物实验证实，右美托咪定可以调整心脏血流情况，降低应激反应，对心肌细胞具有保护作用〔9，10〕。本研究显示，与术前比较，对照组插管后和劈胸骨时MAP和HR均显著升高，研究组各个时期无显著变化。这可能是因为气管插管时会对气管和咽喉部带来刺激，导致儿茶酚胺分泌增加，而切皮和劈胸骨时对患者刺激强烈，会使痛觉感受器冲动增加，进而引起儿茶酚胺分泌和释放增加；对照组插管后和劈胸骨时MAP和HR均明显升高，说明插管后和劈胸骨时会引起血流动力学变化，对患者心肌细胞具有一定损伤作用，而研究组这两个时期MAP和HR均无明显变化，说明右美托咪定对血流动力学有稳定作用，对心肌细胞具有保护作用。cTn I是心肌收缩调节蛋白，主要位于心房肌和心室肌细胞，正常生理情况下不会进入血液循环，当心肌损伤以后会大量进入细胞，因此检测cTn I水平能评价心肌损伤情况〔11，12〕。本研究显示，CPB停机12 h后cTn I、H-FABP及CK-MB水平均明显升高，且对照组明显高于研究组，提示右美托咪定应用于风心病瓣膜置换术对心肌细胞具有保护作用，这可能因为cTn I、H-FABP及CK-MB对心肌损伤具有预测作用，而CPB治疗会出现心肌再灌注损伤，因此在CPB停机后12 h出现心肌损伤，导致cTn I、H-FABP及CK-MB水平升高，而右美托咪定对心肌细胞有一定保护作用，所以研究组cTn I、H-FABP及CK-MB水平会显著高于对照组。综上所述，右美托咪定应用于风心瓣膜置换术对血流动力学具有稳定作用，能降低对心肌的损伤作用，对心肌细胞具有保护作用，对血流动力学有稳定作用。

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〔2015-12-04修回〕

(编辑 李相军)

王韬甫(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2016)19-4836-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.075