联合监测在面神经微血管减压术中的应用

2016-11-24 09:24:36应婷婷袁艳王旭辉朱晋唐寅达赵华李世亭
中华神经外科疾病研究杂志 2016年1期
关键词:垫片小脑面神经

应婷婷 袁艳 王旭辉 朱晋 唐寅达 赵华 李世亭

(上海交通大学医学院附属新华医院神经外科, 上海交通大学颅神经疾病诊治中心, 上海 200092)

·简报·

联合监测在面神经微血管减压术中的应用

应婷婷 袁艳 王旭辉 朱晋 唐寅达 赵华 李世亭*

(上海交通大学医学院附属新华医院神经外科, 上海交通大学颅神经疾病诊治中心, 上海 200092)

异常肌反应; ZL反应; 刺激肌电图; 面肌痉挛; 术中监测; 微血管减压术

面神经微血管减压术(microvascular decompression,MVD)是治疗面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)的主要手段,也是目前唯一能够根治HFS的治疗方法。有报道多种监测方法的联合应用能够提高MVD疗效[1]。本研究回顾性分析了6例面肌痉挛MVD患者的临床资料,探讨监测技术的联合应用在鉴别责任血管、辨别压迫部位以及评估减压效果方面的价值。

一、对象与方法

1.一般资料:选取自2015年1月至4月在上海交通大学医学院附属新华医院神经外科行MVD治疗且电生理资料完善的90例典型HFS患者。84例将责任血管移除后,异常肌反应(abnormal muscle response, AMR)立即消失。其中有6例经常规4区探查和移位血管后,5例AMR始终未消失,1例AMR始终未出现。在AMR、ZL反应(Z-L response, ZLR)及刺激肌电图(stim-electromyography, stim-EMG)联合监测下识别责任血管和压迫部位,进行减压。该6例患者,4例为首次MVD手术,2例为MVD术后无效的再次手术。男性2例,女性4例;年龄35~69岁,平均53.3岁;病程2~28年,平均6.5年。所有患者均在术前常规进行面神经磁共振血管成像检查,了解面神经根与周围血管的关系。

2.术中电生理监测:本组患者均采用Medtronic公司的Keypoint4电生理监测仪,按文献报道的方法进行监测[2,3]。所有患者都进行AMR连续监测,若术中AMR由阳性转为阴性,多提示减压充分。若AMR持续存在,则采用ZLR及stim-EMG联合监测,寻找真正的压迫部位及责任血管,直至AMR及ZLR完全消失方可结束手术。若AMR在术中始终阴性,则直接应用ZLR及stim-EMG监测来确认压迫部位及责任血管,并对目标血管进行充分减压后结束手术。手术全程均关注听觉脑干诱发电位的变化,避免前庭神经损伤。

3.手术治疗:全身麻醉,侧卧位头高20°。全部采用乙状窦后入路,发际内作直切口,在横窦乙状窦交汇处钻孔,打开约2.0 cm×2.0 cm骨窗,剪开硬膜并悬吊。显微镜下充分松解蛛网膜,显露面神经脑池段全长。确认责任血管后,将其与面神经分离,并置入聚四氟乙烯棉,直至AMR、ZLR完全消失,常规缝合手术切口[4]。6例患者术后症状均完全消失,除第3例患者出现耳鸣,第5例患者轻度面瘫(H-B IV级)外,其余患者均无面瘫、耳鸣、听力下降、声音嘶哑等并发症。术后2月随访,6例患者症状完全缓解无复发。

二、结果

6例患者成功记录到典型AMR 5例,AMR阴性1例(第5例患者)。在首次接受MVD手术的4例患者中,EMG监测提示内听道内小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery, AICA)压迫2例(第3例、第4例患者),ZLR监测提示Ⅰ区AICA分支血管压迫2例(第5例、第6例患者)。在第2次接受MVD手术的2例患者中,ZLR与stim-EMG联合监测提示Ⅳ区AICA压迫1例(第2例患者),提示Ⅲ区原减压部位垫片粘连1例(第1例患者)(图1,2)。电生理监测结果及责任血管分布见表1。

三、讨论

随着手术技术的提高,目前MVD治疗HFS的有效率已达70%~97.4%,然而仍有部分患者存在术后无效或复发[5]。其原因可能为责任血管遗漏、减压不充分、垫片脱落或移位、新的责任血管形成等,此外局部蛛网膜及聚四氟乙烯粘连也是导致HFS复发的重要原因[5,6]。由于局部粘连的形成,第二次手术难度远远大于第一次,且听力障碍等颅神经损伤的发生率也较前增加[7]。因此,如何在第一次术中实施有效减压是提高手术效果的关键。事实上仅靠术者的经验和局部解剖很难客观判断真正的责任血管和减压程度,近年来电生理监测技术的快速发展较好地解决了上述难题。针对MVD治疗HFS的患者,AMR、ZLR及stim-EMG是最有效的监测方法,报道显示联合监测更有助于保证手术疗效[1,3]。

表1 6例面肌痉挛患者微血管减压术中责任血管与压迫部位分布

病例编号原手术发现可疑血管压迫部位结合电生理监测后责任血管压迫部位 1(二次手术)椎动脉+小脑后下动脉Ⅲ区小脑后下动脉(聚四氟乙烯粘连)Ⅲ区 2(二次手术)小脑后下动脉Ⅰ区小脑前下动脉Ⅳ区 3小脑前下动脉Ⅱ区小脑前下动脉分支内听道 4小脑前下动脉Ⅱ区小脑前下动脉分支内听道 5小脑前下动脉Ⅱ区小脑前下动脉分支Ⅰ区 6小脑前下动脉Ⅰ区小脑前下动脉分支Ⅰ区

图1 第1例患者术前面神经磁共振血管成像提示:双侧椎动脉向左侧偏移,小脑后下动脉与面神经关系密切

图2 第1例患者术中显露及电生理监测

A:第一次术中发现VA推挤PICA压迫面神经III区;B:置入垫片后AMR消失;C:第二次术中探查未见Teflon移位,面神经减压充分。但AMR始终(+),探查ZLR始终(-);D:第二次术中直接刺激面神经,探针自IV区向I区逐渐移动;E:stim-EMG潜伏期为5.0~5.2 ms。当探针位于III区原血管压迫点近端,潜伏期突然延长为6.6 ms。反复探查此压迫点近远端,发现近端潜伏期较远端显著延长;F:在原压迫点和Teflon之间加垫明胶海绵后,AMR即刻消失

HFS术中AMR是应用最普遍的监测指标,它特异性高敏感性也高。AMR阳性往往提示压迫的存在,AMR不消失也常常提示减压不充分[5]。但AMR最大的缺点是不稳定,术中易受到多因素影响,如分解蛛网膜、牵拉小脑、释放脑脊液等都可引起AMR一过性消失[1,5]。因此AMR消失并不一定提示减压充分,仍需结合ZLR及stim-EMG综合判断。ZLR特异性高,但敏感性不够,只有当探针刺激到压迫点附近的责任血管时才会出现,因此ZLR阴性只能说明刺激的部位不是压迫点。Stim-EMG监测借助其潜伏期的变化可以间接判断面神经受压迫点的位置,它需要与AMR及ZLR结合综合分析。事实上,不同患者需要不同的监测组合,本组6例患者也充分说明了这一点。第3例和第4例患者中分离移位面神经II区的AICA后AMR不消失,说明II区不是压迫点所在,结合EMG监测提示内听道内的AICA才是真正的责任血管,减压后症状完全缓解。第6例患者分离移位I区的AICA主干后,AMR也不消失,结合ZLR证实I区中的AICA分支才是真正的责任血管。第5例患者术中AMR始终不出现,最后依靠ZLR提示I区内的AICA为责任血管。在第1例患者的再次手术中,原有垫片位置良好,AMR阳性,ZLR(-),说明III区内的小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery, PICA)不是AMR(+)的真正原因,最后结合EMG证实压迫点就在III区,在原有垫片及III区间置入明胶海绵后AMR消失,说明是垫片粘连刺激引起的(图2)。在第2例患者的再次手术中,位于I区的PICA及原有垫片都位置良好但AMR阳性,ZLR监测也证实PICA不是责任血管,而EMG监测提示压迫点位于IV区,垫开IV区的AICA后AMR消失,最后症状完全缓解。上述6例患者的治疗经过充分说明了联合监测的必要性及有效性。

我们发现当面神经存在多血管压迫、压迫部位特殊或由于垫片粘连引起AMR持续(+)等复杂情况时,AMR、ZLR及stim-EMG三种监测技术的联合应用有助于鉴别责任血管、辨认压迫部位以及评估减压效果。多种电生理联合监测的方式较传统单一的监测方法更有效可靠。由于本研究为回顾性分析,尚缺乏大样本的病例研究。我们将在今后的前瞻性研究中进一步完善。

1Yang M, Zheng X, Ying T, et al. Combined intraoperative monitoring of abnormal muscle response and Z-L response for hemifacial spasm with tandem compression type [J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(6): 1161-1166.

2Moller AR. Intraoperative Neurophysiological monitoring [M]. Third Edition. Dallas (USA): Springer, 2011: 399-402.

3Zheng X, Hong W, Tang Y, et al. Discovery of a new waveform for intraoperative monitoring of hemifacial spasms [J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(5): 799- 805.

4中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会, 北京中华医学会神经外科学分会, 中国显微血管减压术治疗脑神经疾患协作组. 中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识(2014) [J]. 中华神经外科杂志, 2014, 30(9): 949-952.

5袁越, 张黎, 李锐, 等. 微血管减压术治疗面肌痉挛复发原因分析 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2014, 17(1): 16-18.

6吴景文, 章翔, 李建, 等. 显微血管减压术治疗286例面肌痉挛的临床疗效 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(5): 420-422.

7Payner TD, Tew JJ. Recurrence of hemifacial spasm after microvascular decompression [J]. Neurosurgery, 1996, 38(4): 686-690.

1671-2897(2016)15-072-03

R 745

B

国家自然科学基金资助项目(81171167);国家自然科学基金青年基金资助项目(81401033)

应婷婷,医师,E-mail: tingting-ying@hotmail.com

*通讯作者:李世亭,教授、主任医师,博士生导师,E-mail: lsting66@163.com

2015-06-15;

2015-08-10)

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