“晚期肿瘤患者医保服务包”的喜与忧

■文／王健

“晚期肿瘤患者医保服务包”的喜与忧

■文／王健

在医疗服务中，即便一组普通的青霉素输液也是由药品、大输液、输液器、静脉注射操作、配药及其他卫生材料和操作共同组成的一整套服务，“服务包”的概念就是源于这样普通的实践过程，是将一项工作以打包的形式进行的优化组合。实际每一项医疗服务过程都是一个“服务包”，抑或是连续或间断的多个“服务包”组合。如果针对不同的对象、不同的操作都能制定一个或多个“服务包”，也就规范了每个医疗过程的最小单位，不但患者的诊治随之规范，医疗保障管理也有了依托的标准。

“晚期肿瘤患者医保服务包”是一个有益的尝试，其优势是不容忽视的：（1）对“晚期肿瘤患者”进行设计，会更有针对性地提供医疗保障，是基本医疗保障向部分病种的精准延伸，提高基金的使用效率和保障效率；（2）如果“服务包”设计和使用得当，将提高医疗服务的水平和效果，大大提高晚期肿瘤患者的医疗保障水平，可以延长命、提高生活质量；（3）特殊人务包的结合，更有效地使医保基金为特需群体提供服务；（4）益于探索医疗保险付费管理新途径，以付费方式推进基金使用效率和保障水平的提高；（5）精准的服务人群、规范的服务包设计，可提高规范化治疗路径，不仅有利于医保监管，更有利于提高医疗服务水平。

“服务包”面临的困难

仅就目前情况分析，“晚期肿瘤患者医保服务包”面临4大困难，导致提供服务模糊。

对象不清。肿瘤分期是一个相对的概念，原位癌一般认为是早期，但原位癌能够早发现早治疗的并不很多，并且原位癌早期治疗后的效果比较理想，对“医保服务包”的期望值并不高；扩散转移一般认为是晚期，但扩散转移以后一般引起对应侵袭脏器功能的变化常是治疗的主要目的，肿瘤本身的治疗与对应脏器受损害治疗相比可能已经不是最重要的了，这时的“医保服务包”已经显得太迟了；更多的肿瘤是介于二者之间的，也是医生和家属在极力挽回的更为“有效”部分，在这部分人群中如果治疗有效将会产生“逆转”的效果，而其界限又很模糊。

适用不清。因为目前尚没有一种十分确切的肿瘤有效治疗方法，所以治疗方式、方法层出不穷、千差万别，也就出现了治疗适用范围不明晰的情况，甚至有时出现治疗混乱的情况。

因为肿瘤的用药或治疗一般都是对人体有副作用的，对已经静默了许久的“安静的肿瘤”实施抗肿瘤治疗是在治病还是在害命？笔者曾经参与过对此类情况的调查，结果有些触目惊心，所以认为适用范围明晰才是“晚期肿瘤患者医保服务包”实施的前提。

内容不清。肿瘤本身定义就不像其他疾病一样定义清晰，特别是晚期肿瘤定义就更加模糊，而其具体服务内容也随之较模糊。例如，术后是否需要其他抗肿瘤治疗、何种治疗、治疗时限、疗效评定；化疗（放疗）后是否需要其他抗肿瘤治疗、何种治疗、治疗时限、疗效评定；其他抗肿瘤治疗的范围、项目、时限、方案、治疗评定等仅在少数方面比较规范。

有证据显示，一些肿瘤在一定条件下具有一定程度的自限修复，许多抗癌团体就是利用这一特点进行心理、娱乐等抗癌治疗，取得了一定的效果。这就要求对恶性肿瘤不但要有一个比较规范的治疗方案，而且还要有比较规范的康复方案、随访方案（如国际NCCN治疗指南一般），并实行制度化管理。

也就是因为相应的治疗规范不健全或使用较混乱，加之抗肿瘤治疗本身所需的治疗内容因病而异、因人而异、因时而异、因程度而异、因环境而异，对一个操作中存在较大变数的群体实施统一的“服务包”管理的难度是可想而知的。

可能产生过度医疗。有两个因素可能促使这样的结果：（1）据报道，我国目前约有1/3的用药和治疗是不必要的、不适宜的或不应该的；（2）中国尊崇孝道，无论病情是否需要，为了显示重视一般都要想办法找些药来吃（或来用），特别是人民生活水平提高后，肿瘤患者的治疗需求、关爱需求日益高涨，从当今大量的非治疗性保健品大行其道可见一斑。不必要的、不适宜的或不应该的用药或治疗应该制止，因为它可能产生明显的毒副作用。

如上所述，精准、规范的服务包设计将利于治疗、利于医保、利于社会，而一旦服务包中掺杂进一些不准确、不必要或其他干扰的因素，以上面临的困难将加倍，患者的健康受到威胁、医疗管理体系受到威胁、医保基金受到威胁。

“服务包”设计建议

这里且不对晚期肿瘤患者医保服务包的对象、适用、内容、程度等方面进行探讨与评论，仅对整体框架提出建议。

方式一：普惠式保障。例如某市医疗保险机构专门为肿瘤患者设立了3个医保服务包：门诊放疗、门诊化疗、恶性肿瘤药物治疗。就其中的“恶性肿瘤药物治疗”来说，就属于普惠式保障，低水平、广覆盖。但因其针对性不强，无法根本解决恶性肿瘤服务对象、服务项目、服务内容的模糊问题，对部分需求供给打了折扣。但其优势在于，实际操作简单、易行，实施较快，适用于起步阶段的保障。

方式二：精确式保障。殊人群建立精准保障措施，即首先需要明确恶性肿瘤服务的对象，较清晰地确定保障的范围；其次规范恶性肿瘤的服务项目、服务内容，建立安全、有效的多部门操作管理规范；最后实行差异化的服务包管理，即针对不同的恶性肿瘤或不同的类型与治疗给予不同的服务包管理，建立规范的治疗打包项目组合，并依此进行医疗保险费用给付。

这种管理前期准备工作较复杂，实际操作较繁琐，但为规范管理与长期发展奠定了坚实基础，适用于较高发展阶段的保障，可持续发展性较强，也为监管带来很大便利。

方式三：渐进式保障。这种方式实际是上述两种方式的一种中间过渡形式，即由方式一起步、逐步达到方式二的管理要求，以小步慢跑的形式达到逐步提高肿瘤患者医疗保障的目的。但小步慢跑的形式一方面需要较长时间的坚持，即需要不断改进与完善，适合底子较薄、改革进程中的地区进行探索。

方式四：通道式保障。这里且不评论板块式与通道式管理各自的优缺点，对肿瘤患者实行通道式管理是对所有参保患者提供保障的一部分，可以分病种、或不分病种对参保患者门诊、住院费用实施连续的保障，但因方式一存在的一些弊端，不但对监管提出了较高的要求，也不利于医保控费管理，更需注意与本地区总体医保付费制度相衔接。

可能还有第五、第六或更多的方式，每种管理方式都有各自的优缺点，可以说目前没有一种公认的最好、最适宜的方式，但服务包的管理形式使得探索保障方式的灵活性大大增强，可以以肿瘤治疗为试点，逐步建立多个服务包联合管理、差异化服务包提供服务的体制。

晚期肿瘤患者医保服务包是以针对性强、服务规范、打包专业为优势，上述分析中的困难正是设计与执行中需要克服或改进的内容。医保服务包无外乎就是医保付费的一种改良方式，因为医保是不直接提供医疗服务的，所以对特定患者的“服务包”需要专业、合理的设计，医保可以充当设计的参与者、定价的谈判者和付费的实施者。■

作者单位：沈阳市社会医疗保险管理局