长期护理服务领域的公私合作

■文／陈诚诚

长期护理服务领域的公私合作

■文／陈诚诚

建立长期护理保险制度和公私合作制（Public-Private-Partnerships,简称PPP），是我国当下两个热议的话题，这也是两个可以紧密结合的领域。长期护理服务领域迫切需要解决的就是供给方式问题：是政府供给还是全部交由市场供给？从国外经验来看，深度老龄社会需要政府与市场的积极合作才能满足准公共品的需求。我国的PPP模式始于基础设施建设，现正逐渐探索政府购买服务的方式。PPP模式如何在长期护理服务领域发挥作用?本文在探讨长期护理服务供给方的基础上，论述公私合作制在公共领域里的作用方式，并汲取国外经验，提出我国长期护理服务领域PPP模式的实现途径。

谁来提供长期护理服务

随着未来寿命的延长，老年人失能的风险将越来越高，长期护理的需求也将不断增长，这已形成共识。长期护理服务作为一项准公共品，在需求较弱时通常是由政府单方补贴、管理、运营、评估，民营企业无法介入其中。这种方式往往适用于老龄化社会初期。从微观上来看，供给的服务缺乏灵活性，无法满足老年群体真正的护理需求。从宏观上来看，政府供给的资源十分有限，主要体现在财政、人力、技术等各方面，其所能提供的护理服务也必然会受到限制。长期护理服务由政府包办的时候，低效、僵硬、内容狭窄等行政化的缺陷十分突出，由政府来实施未必能达到最优的效果。

但是，长期护理既然是准公共品，全部交给市场也是万万不能的。失能作为贫困、疾病、工伤、失业之后的第五大风险，需要政府通过社会化的制度安排化解风险。市场制度下提供的服务，其价格随着需求而自由变动，在没有政府规制的前提下，长期护理很难体现其公益性质。所以长期护理服务由谁提供，如何对价格实现管制是核心问题。从国外的经验来看，公私合作制的模式提供了第三条道路，即划分政府和企业的责权利，通过立法的方式，平衡政府公益和企业微利的双重目的，使政府和企业能够共赢。

长期护理保险制度除了具有维护老年人基本生活权益的社会属性之外，还具有两个核心的经济功能。第一是提高老年群体、特别是低收入老年群体的购买力，长期护理保险制度是一项融资机制，其目的是要为护理服务买单。第二是该制度的融资作用培育了新事业和新产业。民营企业进入护理市场，可以带动护理服务业的发展，创造大量就业岗位，促进政府与民营资本的合作，从而也解决了伴随着护理需求的增长，政府提供准公共品有限性的问题。

PPP的概念与模式

联合国发展计划署1998年给出的PPP概念为：政府、营利性企业和非营利性组织基于某个项目而形成的相互合作的关系。通过这种形式，合作方可以达到比预期单独行动更有利的结果。合作各方参与某个项目时，政府并不是把项目的责任全部转移给私营部门，而是由参与合作的各方共同承担责任和融资风险。虽然目前PPP还没有形成一个完全一致的表述，但是已就4个基本原则达成共识，即公共部门与私营部门的合作、提供公共产品或服务、利益共享、风险分担。在我国，公私合作制已经被广泛应用到各种基础设施建设中，而在养老、医疗、教育等公共产品与服务领域，政府尚需探索如何利用PPP的方式购买服务。

PPP的具体模式具有多样性。PPP的模式在政策文件中已有相关规定，如2014年国家发改委出台的《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》提出：PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。具体包括：⑴经营性项目，可通过政府授予特许经营权，采用建设—运营—移交（BOT）、建设—拥有—运营—移交（BOOT）等模式推进。⑵准经营性项目，可通过政府授予特许经营权附加部分补贴或直接投资参股等措施，采用建设—运营—移交（BOT）、建设—拥有—运营（BOO）等模式推进。⑶非经营性项目，可通过政府购买服务，采用建设—拥有—运营（BOO）、委托运营等市场化模式推进。⑷积极开展创新，灵活运用多种PPP模式，切实提高项目运作效率。PPP合同分类上可以分为：服务合同，管理合同，委托经营合同或租赁合同。PPP模式的结构形式非常灵活广泛，几乎包含了介于完全由政府直接供给与完全由社会资本提供公共产品之间的所有公共服务供给模式。例如在长期护理服务领域，就存在着以下几种可能的方式。

由表1可见，长期护理服务领域里的政府与民营资本的合作存在多种模式，主要分为基础设施和购买服务两大领域。但未来长期护理保险领域里所提出的PPP模式，更加强调的是居家和社会服务中政府采购服务的方式。从国际经验看，社会企业无暴利、无股东、去寄生文化、政府减负税，是医疗养老等公共领域的发展趋势。政府将准公共品的供给方移交给市场时，通过合同履行管制市场价格、限制市场参与主体、规制交易内容、监督服务质量。护理市场的卖方并不是在一个全部开放的市场中，而是在一种介于政府控制及自由市场竞争之间的准市场机制。

表1　长期护理领域里的PPP模式

日本的PPP模式选择

日本在长期护理保险制度实施之前，长期护理服务实施的是“措置制度”，即由市町村政府自营或委托非营利福利机构提供，一般的营利企业不得加入长期护理服务的经营，因此长期以来社会福利法人占据大部分的护理服务市场。长期护理保险制度的实施，从宏观上体现了日本政府“发展新产业”和“调整福利结构”的两个政策目的；从微观上解决护理服务供需不平衡的问题，长期护理保险制度允许社会福利法人、公益法人、医疗法人以及营利企业、地方自治公共委员会等都拥有经营护理服务事业的权利，而居家护理相关服务事业更是大幅放宽了企业的投资。2000年4月长期护理保险制度实施时，日本居家服务机构有3.3万余家，居家护理支援机构2.1万余家，合计5.4万余家。仅仅3年之后，2003年10月，居家服务机构就达7.8万余家，增加1倍以上，居家护理支援机构增至2.3万余家，合计超过10万余家。新产业得到长足发展，长期护理服务需求也得到满足。

日本长期护理保险相关策略，如区分营利与非营利，重新建构服务内容及品质的评价，并要求将事前规范变更为事后检验等。最先开放的是长期护理保险的居家服务的经营，接着是护理之家的经营，再者是收容机构的经营以及医疗机构的经营。但需要强调的是，即便允许企业参与社会福利事业，如果风险过高，依然无法吸引企业的投入。因此，对于企业来说，PPP模式减轻了企业的风险，准市场机制中竞争条件的平准化（equal-fitting）也是推动企业参与的适当方式。

截至目前，日本长期护理服务领域约600个PPP项目中只有1%的失败案例。其成功原因在于日本引入PPP模式是在经济发展比较成熟的情况下，市场体制、福利文化的构建都已经完成，不仅企业的创新能力较强，且民间资本的占有量也十分丰厚。日本的PPP模式发展速度符合市场运行的一般节奏，护理服务的需求量也符合私人投资判断的成功周期。而在分配政府与市场的责权利时，日本政府通过立法让护理服务供方的公益性和营利性能够平衡，且企业的权益得到保障。

中国未来长期护理服务的PPP模式

在公共服务领域里试行并推广PPP模式是未来我国政府与民间资本合作的一大趋势。从宏观上来说，继农业经济、工业经济之后，人类正在发生健康产业革命，迎来以信息经济和健康管理为主流的银色经济时代。2015年我国的第三产业占比首次突破50%，说明我国当前的发展符合老龄社会的一般规律，正在迈进深度老龄社会。加大力度发展第三产业是大势所趋，而长期护理保险撬动民营资本进入市场正是发展新产业的重要途径之一。从中观的角度来看，老年护理需求日益增长与政府资源的有限性形成了一组矛盾关系。政府的有限资源难以满足日益增长的护理需求。这也推动了长期护理领域里PPP 发展，即政府逐步从探索PPP模式而转向于机制创新，把重点放到公共领域的购买服务中来。

笔者认为，未来我国随着长期护理保险制度的建立，政府首要任务就是学习如何购买服务。目前，由于我国政府购买服务的机制没有完全形成，造成政府和企业进入医疗、养老的障碍。如2009年为加强基层医疗卫生机构建设，社区卫生服务中心、乡镇卫生院逐步实施“收支两条线”的制度，说明政府在医疗卫生体制改革中的定位是错误的，应发挥其主导的地位而非应包尽包。可见，政府在公共服务领域学会如何购买服务是未来PPP模式转型的核心。

我国《政府采购法实施条例》第二条关于政府采购的对象，提到“政府向社会公众提供的公共服务”。但是，具体规则涉及物资采购的内容相对成熟，尚缺乏采购专业性很强的公共服务的具体规定。笔者认为我国未来在长期护理服务领域里的4个部分值得思考：

一是建立委托人规制，明确委托的部门是抽象的行政机构还是具体的行政部门。

二是建立专业机构的认定标准和筛选流程。明确规定法人具有哪些资格可以进入护理市场。如果缺乏相关规制，一些企业主急功近利，在投标过程中可能会夸大自己的功能，中标后却无能力履行相关职责，扰乱公共服务秩序。

三是建立合理的补偿机制。我国目前的PPP项目模式常采用中标时的一次性补偿，而联合共建是个长期合作的过程，当中会发生大量的人工费用，如果没有持续性的补偿机制，这种合作将难以为继。建议在修订《政府采购法》时增加服务采购专章，建立“一次性项目费+最低成本竞价费+最优绩效奖励金+减免税费”的四元补偿机制。

四是建立信息安全措施。公共服务涉及国民信息和隐私保护等问题，在公共服务外包过程中需要建立密钥管理制度，有效处理信息分割、隐私保护和服务获取人资格审查等制度。既要避免以信息安全为借口拒绝信息共享，也要避免在信息共享中泄露当事人隐私。■

作者单位：清华大学公共管理学院