结构变动度在某三甲肿瘤医院基本医疗费用构成分析中的应用

■ 金萍妹

结构变动度在某三甲肿瘤医院基本医疗费用构成分析中的应用

■ 金萍妹①

住院费用 门诊费用 结构变动度 基本医疗费用

目的：剖析某三甲肿瘤医院不同费用项目的结构变动值变化趋势及其结构变动贡献率，为全国肿瘤医院制定差异化管理措施和控制医疗费用增长提供实证依据。方法：选择2012-2015年某三甲肿瘤医院住院和门诊费用，分别计算各项费用的结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率，并对这些指标进行统计分析。结果：在住院费用中，引起结构变化较大的是西药费、卫生材料费和治疗费。西药费的结构变动值2012-2015年均为负向变动；卫生材料费和治疗费一直呈正向变动。在门诊费用中，引起结构变化较大的是西药费、中成药费、诊察费等。西药费占门诊费用的比重从2014年开始逐渐提高；中成药费从2014年开始降低；检查费的结构变动值2012-2015年均为负向变动；化验费和挂号费的结构变动值2012-2015年均为正向变动。结论：新医改后，住院药品费用得到合理控制，但卫生材料的使用控制也应成为降低医疗费用的关注点；门诊抗肿瘤辅助用药已得到合理控制，但门诊西药费持续增长应引起关注，应采取有效措施及时控制门诊西药费用的过度增长。

Author's address：Zhejiang Provincial Cancer Hospital, No.38, Guangji Road, Banshanqiao, Gongshu District, Hangzhou, 310022, Zhejiang Province, PRC

2014年4月1日起，浙江省在省级医院中全面启动公立医院综合改革。在改革启动后，政府采用多种渠道对公立医院进行补偿。方法之一是调整公立医院的医疗服务价格，以体现医务人员的劳动价值。此方法补偿的数量占总补偿的90%，另外10%则来自加强医院内部管理，如减少成本开支等。通过改革，医院的药占比明显下降，治疗费、护理费、手术费等体现医务工作者劳动价值的费用占比有所上升[1]。

结构变动度是反映行构成和列构成变化特征的综合指标，通过计算事物的各个构成在某时期的期末值与期初值的绝对差的总和，反映某事物内部各结构在该时期的综合变化情况[2]。结构变动度波动值越大，说明期间结构变动程度越大；结构变动值为正，说明期末某组分占总体构成比较期初增加，反之则较期初减少；结构变动贡献率反映了事物各部分的构成比对结构变动程度影响的大小。本研究以某三甲肿瘤医院2012-2015年住院费用和门诊费用为研究对象，剖析该院不同费用项目的结构变动值变化趋势及其结构变动贡献率，为全国肿瘤医院制定差异化管理措施和控制医疗费用增长提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为某三甲肿瘤医院2012-2015年全部住院和门诊医疗费用，为基本医疗保险支付和病人自费的总费用。

1.2 研究的费用类别

研究的住院费用类别包括西药费、中成药费、中草药费、床位费、诊察费、检查费、手术费、化验费、治疗费、护理费、卫生材料费、其他等12种费用类别。

研究的门诊费用类别包括西药费、中成药费、中草药费、挂号费、诊察费、检查费、手术费、化验费、治疗费、卫生材料费、其他等11种费用类别。

1.3 研究方法及数据质控

用从计算机数据库中导出数据的方法，把某省级三甲肿瘤医院2012-2015年的住院费和门诊费，包括各个不同分类明细数据，分别导入Excel表中，然后根据结构变动值、结构变动度以及结构变动度贡献率的相关公式，用Excel计算出其相应值，最后根据计算结果进行分析。

（1）结构变动值=Xi1-Xi0，i代表费用项目序列号，0代表期初，1代表期末。Xi0代表期初第i项费用占总费用构成比，Xi1代表期末第i项费用占总费用构成比。该指标反映各项目在该时期的综合变化情况。

（2）结构变动度=S|Xi1-Xi0|，该指标表示费用总额在该时期的变化情况。

（3）结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/结构变动度*100%，该指标表示第i项费用的变化对整体费用结构变动影响的大小。

为保证数据的准确性，数据从导出、筛选、导入设计表格、计算公式的输入等前后都分别安排2人进行逐一核对。对Excel计算公式的计算结果抽取10%与人工用计算器计算的结果进行核对，确保无误。

2 结果与分析

2.1 住院患者医疗费用结构变动值和变动度

将2012-2015年该三甲肿瘤医院住院患者医疗费用分为4个区间，计算每个区间的结构变动值和变动度。2013-2014年的结构变动度最大，为13.18%，说明该时段的医疗费用结构变动最大；2012-2015年，西药费的结构变动值均为负向变动，其中2013-2014年的变动幅度最大，说明西药费占住院费用的比重逐年减少；中成药费也以负向变动为主，且变动幅度逐渐递增，说明中成药费占住院费用的比重逐年降低；中草药费未见明显变化；治疗费、护理费、卫生材料费等一直呈正向变动，且变动幅度均在2013-2014年最大；床位费、诊察费、手术费均在2012-2013年呈负向变动，但2013年以后均为正向变动，变动幅度最大时期也在2013-2014年，说明2014年以后床位费、诊察费、手术费占住院总费用的比重逐渐提高（表1）。

表1 2012-2015年住院患者医疗费用结构变动值和变动度(%)

2.2 不同住院费用项目的结构变动贡献率

不同时间段影响住院费用结构变动的主要医疗项目并不相同（表2）。2012-2013年，贡献率前3的依次是卫生材料费、西药费、治疗费；2013-2014年贡献率最大的依次是西药费、手术费、卫生材料费；2014-2015年贡献率最大的是西药费、治疗费、卫生材料费；2012-2015年贡献率最大的是西药费、卫生材料费、治疗费。该结果提示，西药费、卫生材料费是2012-2015年引起住院费用结构变化最大的共同项目。2012-2015年贡献率较大的是西药费、卫生材料费、治疗费、护理费、手术费，也是引起住院医疗费用结构变动的主要费用项目，尤其是西药费。

表2 2012-2015年住院患者医疗费用结构变动贡献率(%)

2.3 门诊患者医疗费用结构变动值和变动度

将2012-2015年该院门诊患者医疗费用分为4个区间，计算每个区间的结构变动值和变动度。从表3可以看出，2013-2014年的结构变动度最大，为6.94%，说明该时段的门诊医疗费用结构变动最大。2012-2015年，检查费的结构变动值均为负向变动，说明检查费占门诊费用的比重逐年减少；化验费的结构变动值均为正向变动，说明化验费占门诊费用的比重逐年增加；西药费在2012-2013年呈负向变动，但在2013-2015年转为正向变动，说明西药费占门诊费用的比重从2013年开始逐渐提高；然而中成药费恰好相反，从2013年开始表现为负向变动，说明中成药费占门诊费用的比重开始降低；中草药费在2012-2104年呈正向变动，然而在2015年却呈现负向变动；挂号费在2012-2015年呈现负向变动。

2.4 不同门诊费用项目的结构变动贡献率

从表4可以看出，2012-2013年结构变动贡献率排名前3的依次是治疗费、中成药费、中草药费；2013-2014年贡献率最大的依次是中成药费、中草药费、诊察费；2014-2015年贡献率最大的是西药费、中成药费、中草药费；2012-2015年贡献率最大的是中成药费、西药费、诊察费。该结果显示中成药费、中草药费是2012-2015年各时间段引起住院费用结构变化较大的共同项目。2012-2015年贡献率较大的是中成药费、西药费、诊察费、中草药费、检查费，其贡献率之和达到66.01%，是引起该院门诊医疗费用结构变动的主要费用项目。

3 讨论

3.1 住院费用分析

从本研究住院费用分析结果可以看出，西药费2012-2015年均为负向变动，其中2013-2014年的变动幅度最大，说明该院积极响应浙江省新医改政策，西药费占住院费用的比重逐年减少，住院药品费用得到合理控制，尤其在2014年省级医院全面启动综合改革后，成效最为显著。治疗费、护理费、床位费、诊察费、手术费的结构变动情况说明该院在新医改下逐步提高医疗服务价格，合理优化住院费用结构，让医务人员的劳动价值得到一定体现。

表3 2012-2015年门诊患者医疗费用结构变动值和变动度(%)

表4 2012-2015年门诊患者医疗费用结构变动贡献率(%)

研究结果显示，该院2012-2015年住院费用项目结构变动贡献率最大的是西药费、卫生材料费和治疗费，其中卫生材料费2012-2015年一直呈正向变动。国内也有研究显示，在高额住院费用的病例中医用卫生材料费所占比例仅次于药费，是医疗费用居高不下的主要原因之一[3-5]。因此，卫生材料费应成为控制医疗费用过度增长的重点之一。医用卫生材料具有品种多、专业性强、消耗量大、费用增幅难以控制的特点。一方面，目前医用卫生材料主要由企业自主定价，由于缺乏有效的审查和监管，导致部分医用材料价格虚高；另一方面，由于部分医用卫生材料技术含量较高，生产企业较少，医院可选择的供应商有限，医院很难通过价格谈判来降低卫生材料的采购价格。因此，完善卫生材料定价机制、加强市场监管对于控制医疗费用起着关键性作用。有研究表明，临床路径作为一种新型管理模式，在控制医疗成本、降低医疗费用等方面受到国内各医院的高度评价及社会的广泛关注[6-7]。临床路径通过程序化、标准化的诊疗计划来规范疾病治疗流程，通过减少不必要的检查和治疗，规范诊疗、护理行为，避免了传统路径的随意性，提高了各种费用、预后等因素的可评估性，使患者能够从低廉费用中获得最佳治疗效果，最大限度减少资源浪费[8-10]。

3.2 门诊费用分析

从门诊费用分析结果可以看出，该院2012-2015年检查费的结构变动值均为负，其中2013-2014年的变动幅度最大，说明检查费占门诊费用的比重逐年减少。这和浙江省新医改政策要求降低检查费密切相关。化验费在2012-2015年期间均为正向变动，说明化验费占门诊费用的比重逐年增加，该结果可能和该院近2年开展很多新兴检查项目有关，比如全基因检测、靶基因检测等。西药费在2012-2013年呈负向变动，但在2013-2015年转为正向变动，说明西药费占门诊费用的比重从2014年开始逐渐提高。一方面是因为住院病房床位紧张，更多的病人选择在门诊复查时开药；另一方面是由于医保政策的调整，更多贵重药品被纳入医保范围，从而导致用药需求量增加。中成药费与西药费恰好相反，从2014年开始表现为负向变动，说明在新医改政策下，中成药作为抗肿瘤辅助用药在门诊的使用得到合理控制。中草药费在2012-2014年呈正向变动，主要因为该院发挥中医治疗肿瘤的优势，以中草药替代中成药对病人进行个性化辅助治疗；中草药费在2015年呈现负向变动，可能和医保部门实施严格的均贴控制政策有关。

4 建议

针对上述问题，作为医疗单位需要进行宏观费用控制。例如，对需要进行特别控制的费用项目设置一定规定；对于中成药等辅助药物，可以统计全市总费用最多前10位的药品，或用量增长最快的药品，进行公示警告，约谈药品经销商，甚至暂停该药品进入医保支付3个月等措施。由于目前医保对大部分材料没有价格限定，加上市场透明度差、信息不对称等原因，目前在一次性材料的管理、使用、费用支付等方面问题十分突出。可以对同级别医院相关材料价格进行统计，计算平均价格，进行限价支付。

[1] 杨敬.浙江医改再加速[J].中国医院院长，2014(4)：63.

[2] 李国柱.国外大学生医疗保险经验借鉴及启示[J].教育探索，2009(3)：140-141.

[3] 庞宇，杨建南.高额住院费用病例费用及基本特征分析医学信息[J].2008，21(4)：495-498.

[4] 陈祝萍.新灰色关联法对高额住院费用的影响因素分析[J].中国病案，2010，11(6)：36-38.

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Application on structural change index comparative analysis on the medical expenses in a top tertiary cancerhospital

JIN Pingmei
Chinese Hospitals. -2016,20(11):32-34

hospitalization cost, outpatient cost, changes in the structure of value, basic medical expense

Objectives: To analyze the different cost structure changes in the value of the trend and structural changes of the contribution rate of medical expense in a top tertiary cancer hospital and give evidence for making different regulation and controlling the growth of medical expense. Methods: Inpatient and outpatient medical expenses and its constituent in the selected hospital were analyzed in aspects of the changes in the structure of value, degree of structure variation of structure variation and the contribution rate. Results: In the inpatient expenses, western medicine fee, health materials costs and treatment costs were the top three factors influencing medical expense structure. The ratio of Western medicine fee is decreasing and the ratio of material fee, the treatment fee are increasing during 2012 to 2015. In the outpatient expenses, western medicine fee, Traditional Chinese medicine and treatment costs were the top three factors influencing medical expense structure. The ratio of Western medicine fee is increasing since 2014 and the ratio of traditional Chinese medicine are decreasing. The ratio of test fee is increasing and lab fee, registration fee are increasing during 2012 to 2015. Conclusions: Inpatient drug expense has got rational control but medical material expense also needs to be controlled to reduce medical expense. The adjuvant drug has got effective control but the western medicine expense needs to be controlled more effectively.

2016-07-08](责任编辑 鲍文琦)

浙江省医药卫生科技计划（2015KYB055）

①浙江省肿瘤医院，310022 浙江省杭州市拱墅区半山桥广济路38号

金萍妹：浙江省肿瘤医院总会计师、高级会计师

E-mail：jpmcfo@163.com