经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果

李 杰

重庆市石柱县中医院骨科，重庆409100

经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果

李 杰

重庆市石柱县中医院骨科，重庆409100

目的探讨经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法回顾性分析2010年1月～2015年2月重庆市石柱县中医院收治的82例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，根据手术方式将患者分为对照组（37例）及观察组（45例）。观察组给予经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨治疗，对照组给予经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定治疗。观察患者的手术时间及术中出血量；术前及术后3个月，采用Franke1分级对患者神经功能进行评价；观察两组患者术前、术后1周、术后3个月的Cobb角及伤椎前缘高度；观察术后3个月及术后1年观察组患者脊柱植骨融合情况。结果两组患者的手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术后3个月、1年脊柱植骨融合率分别为71.11%（32例）、20%（9例）。所有患者均顺利完成手术，平均随访（10.67±1.29）个月。术前两组患者Cobb角及伤椎前缘高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1周、术后3个月两组患者Cobb角明显低于术前，伤椎前缘高度明显高于术前，且术后1周、术后3个月观察组Cobb角均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后1周Cobb角及伤椎前缘高度与术后3个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨术可有效治疗胸腰椎爆裂性骨折患者，操作简单，且不增加手术时间及术中出血量，值得临床应用。

胸腰椎爆裂性骨折；椎弓根；减压；植骨

胸腰椎损伤是临床上常见的脊柱外伤，占脊柱骨折的50%～73%［1］，而胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的胸腰椎损伤，脊柱骨折的治疗目的在于充分有效地椎管减压、恢复正常脊柱序列和重建脊柱的稳定性［2］。脊柱骨折手术对象的选择需满足是否合并椎管容积改变及脊髓或神经损伤情况和是否有脊柱不稳的情况，而所有的胸腰椎爆裂性骨折均有中柱损伤，属于不稳定性骨折，因此所有胸腰椎爆裂骨折均需手术治疗。研究发现，经伤椎内植骨联合椎弓根内固定，重建了椎体高度，有效建立椎体前中柱的稳定性，是治疗胸腰椎爆裂骨折的良好方法［3］，研究发现，胸腰椎骨折整复内固定后需植骨融合，严重的胸腰椎爆裂骨折在手术内固定的同时行椎间植骨是防止内固定失败，避免继发性脊柱成角畸形及晚期神经损害的关键［4-6］。目前，重庆市石柱县中医院（以下简称“我；”）骨科常用的胸腰椎爆裂性骨折治疗术式为后路切开减压、复位、经椎弓根固定后外侧植骨融合术，本研究回顾性分析了近几年来我；收治的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，从而了解经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果，现报道如下：

1 料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2015年2月我；收治的胸腰椎爆裂性骨折患者82例的临床资料。其中男61例，女21例；年龄18～65岁，平均（35.88±10.61）岁。致伤原因：高处坠落伤52例，重物砸伤18例，交通伤8例，其他4例。损伤节段：T1031例，T1115例，T1213例，L17例，L22例，L34例，L46例；双节段4例，T12～L12例，L1～L2、L2～L3各1例，三节段骨折1例，为T12～L2骨折。脊髓损伤水平评分按美国脊髓损伤学会（ASIA）标准评定：A级15例，B级17例，C级29例，D级13例，E级8例；所有患者均为单一椎体骨折，受伤至手术时间为3 h～7 d，平均（16.34±3.57）岁；椎管侵占小于50%。根据手术方式将患者分为对照组（37例）及观察组（45例），两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折椎体数、损伤节段数、ASIA分级比较，差异均无统计意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较情况（例）

1.2 治疗方法

两组患者均在全麻后，患者取俯卧位，C臂X线机定位伤椎，做标记。常规皮肤消毒铺巾，以伤椎为中心确定椎弓根进针咖，作10～15 cm后正中切口，逐层切开，电刀切至腰背筋膜下行潜行剥离，在双侧多裂肌外缘暴露伤椎及上下椎的关节突。首先体位背伸复位，上下邻椎及伤椎共置入6枚椎弓根螺钉，拧入椎弓根螺钉时适当垂直加压，上纵向连接杆，固定伤椎螺帽，用两把撑开钳插入上下椎固定钉之间，均匀地向上、下撑开0.5～1 cm，撑开复位，椎体高度恢复满意后保留一侧钉杆联结维持复位。观察组患者继续进行植骨治疗，去除伤椎另一侧螺钉，经此椎弓根通道植骨。选取自椎管减压切除的椎板、关节突及棘突骨，将其修剪成细颗粒状植入伤椎椎弓根，用推入器将骨粒推至伤椎体内，骨量充分并夯实，再置入椎椎弓根螺钉，椎管减压后安放联结装置并用碎骨行后外侧融合。植骨后骨蜡闭合椎弓根孔，上横连杆。冲洗伤口，放置负压引流管，逐层关闭切口，行椎板开窗减压者，保留棘突和棘上韧带，做椎管上下潜行减压。术后加强腰肌功能锻炼并卧床2～4周，根据神经功能恢复情况决定下床活动时间。

1.3 观察指标

观察患者的手术时间及术中出血量；术前及术后3个月，采用Franke1分级对患者神经功能进行评价；观察两组患者术前、术后1周、术后3个月的Cobb角及伤椎前缘高度；观察术后3个月及术后1年观察组患者脊柱植骨融合情况。Cobb角测量方法：首先画伤椎椎体上下缘的延长线，然后画两条与此延长线垂直的直线，这两条直线的夹角即为Cobb角。脊髓损伤严重程度的评定标准（Frankel脊髓损伤分级）：损伤平面以下深浅感觉完全消失，完全消失为A级；损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉为B级；损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在为C级；损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走为D级；深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射为E级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；（重复测量的计量资料）多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用X2检验，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者的手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。观察组患者术后3个月及术后1年脊柱植骨融合率分别为71.11%（32例）、20%（9例）。

表2 两组患者手术情况比较（x±s）

2.2 两组患者手术情况及术后脊柱植骨融合比较

所有患者均顺利完成手术，术后随访3～48个月，平均（10.67±1.29）个月。术后两组患者Cobb角改善率及伤椎前缘高度改善均得到了有效改善，术前两组Cobb角及伤椎前缘高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1周、3个月两组Cobb角明显低于术前，伤椎前缘高度明显高于术前，且术后1周、术后3个月观察组Cobb角均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1周Cobb角及伤椎前缘高度与术后3个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后椎体Cobb角及伤椎前缘高

表3 两组患者手术前后椎体Cobb角及伤椎前缘高

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

组别例数Cobb角（°）伤椎前缘高度（%）对照组术前术后1周术后3个月P值观察组术前术后1周术后3个月P值37 22.44±10.52 9.86±1.65*7.37±0.29*＜0.05 47.56±10.15 95.47±24.61*95.05±23.58*＜0.05 45 21.53±10.70 4.61±1.58*#4.04±2.04*#＜0.05 48.47±11.69 98.39±25.97*97.97±24.14*＜0.05

2.3 两组患者Franke1分级情况比较

术前对照组A级4例，B级19例，C级14例；观察组A级6例，B级24例，C级15例。术后对照组4例A级患者均恢复至B级，15例B级患者恢复到C级，4例B级患者恢复至D级，11例C级患者恢复至D级；观察组A级患者均恢复至B级，20例B级患者恢复至C级，14例C级患者恢复至D级。

3 论

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱外伤，其发生与高能创伤有关。随着我国工业化发展加速，胸腰椎损伤的发生率也越来越高，损伤的严重程度也逐渐加大，多见于青壮年的体力劳动者，因此及时的诊断和治疗极为重要。脊柱骨折多发生于胸腰段，高发于T10～L2节段，尤其是T12，L1和L2最易受累，本次研究回顾性分析我；收治的82例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，其中T1031例，T1115例，T1213例，L17例，L22例，T12～L12例，L1～L2、L2～L3各1例，且均为爆裂骨折，其中，绝大多数伴有不同程度的神经损伤，如脊髓、马尾神经损伤，需手术治疗。目前，胸腰椎爆裂性骨折外科治疗包括恢复脊柱的生理序列、重建椎管解剖结构以及预防延迟性的脊柱畸形和失稳的发生，即复位、减压和固定。本研究纳入的患者均采用经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定术，该术式利用撑开复位的原理，撑开松弛的椎间盘，通过附着在伤椎周围的纤维环，使伤椎高度恢复。后路手术操作简单，对患者的治疗效果较为理想，是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效治疗方法［7］。王翔奕等［8］研究发现，经单侧椎弓根内侧壁切除椎管前方减压后路复位固定术不仅能重建脊柱的生理曲度及稳定性，克服传统手术术后内固定失败、矫正度再丢失等不足，还能达到直接解除神经压迫，促进神经功能恢复，且没有增加手术时问与出血量，是一种治疗胸腰椎爆裂骨折安全有效的方法，因此该术式是安全可行的［9-13］。目前，该术式作为常规手术方式已被广泛应用，但术后易出现复位丢失、迟发性后凸畸形等并发症［14］。因此，关于胸腰椎爆裂骨折患者的最佳手术方式仍尚存争议。

单侧椎弓根内侧壁切除椎管前方减压后路复位固定术后，椎体内骨小梁结构并不能同时恢复，从而使椎体呈现出一种空壳状，造成了椎体内空隙，前中柱便失去了结构完整性，其机械力学性能并未完全恢复，无支撑作用，骨折的稳定性差，严重时甚至发生断裂及内固定松动等［15］。经椎弓根椎体内植骨可恢复伤椎椎体正常的骨小梁结构，恢复伤椎生物力学强度，达到脊柱稳定的目的。对于胸腰椎爆裂性骨折患者，经椎弓根向伤椎内植骨，可以重建塌陷椎体前、中柱的稳定性［16］。植入较多的骨片，维持已经复位的伤椎椎体高度，重建伤椎前、中柱结构，可有效减少椎弓根钉的应力，减少内固定松动、断裂等并发症［17］。大量研究提示，对于有脱位的胸腰椎骨折在行经椎弓根钉内固定的同时必须植骨融合，而严重的胸腰椎爆裂骨折在手术内固定的同时行椎间植骨是防止内固定失败，避免继发性脊柱成角畸形及晚期神经损害的关键［18-20］。

目前植骨方法包括前柱的椎体内和椎间植骨、后柱的椎板间、关节突间和横突间植骨［21-22］。本次研究中采用椎体内和椎间植骨术的观察组患者手术时间及术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见植骨术操作简单，且不增加手术时间及术中出血量。观察组患者术后3个月、1年脊柱植骨融合率分别为71.11%、20%；术后1周、3个月两组患者Cobb角明显低于术前及对照组，伤椎前缘高度明显高于术前，两组患者术后1周Cobb角及伤椎前缘高度与术后3个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可见植骨术可改善伤椎的愈合情况。后路手术植骨采用横突间植骨或经椎弓进行椎体内植骨，由于植骨床血运欠佳而致骨性融合差［23-24］，因此植骨时需坚持足量、紧密、重咖、即用四大原则，而在填充物的选择上，自体骨是最经济有效的植骨材料，本次研究中，观察组患者植骨材料均选取自椎管减压切除的椎板、关节突及棘突骨，临床上也有患者选择人工骨生物材料，如医用硫酸钙，但该人工骨生物材料存在灌注困难、渗漏的可能，且硫酸钙质地较脆、体内吸收偏快［22］。此外，胸腰椎爆裂性骨折患者大多都存在脊髓及神经受损伤的可能性，尽管受伤时无原发性神经损伤的症状，有的早期虽无神经症状，但晚期可出现运动障碍，因此临床上仍需积极手术治疗，本次研究中，两组患者术后Franke1分级较术前明显改善，可见经单侧椎弓根内侧壁切除椎管前方减压后路复位固定术可最大限度地改善神经功能。同时，鉴于胸腰椎爆裂性骨折存在神经受损伤的可能，因此施行早期手术治疗。有研究者在对比分析了急诊手术与早期手术患者的神经功能恢复情况，结果发现紧急手术患者神经功能恢复较快、较好，且有利于脊柱的早期稳定并降低并发症的发生率［23-27］。

综上所述，经伤椎单侧椎弓根减压后路复位固定及植骨术可有效治疗胸腰椎爆裂性骨折患者，操作简单，且不增加手术时间及术中出血量，值得临床应用。

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Effect of decom pression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatm ent of thoracolumbar burst fracture

LIJie
Departmentof Orthopaedics，Hospitalof Traditional Chinese Medicine of Shizhu County，Chongqing 409100，China

Objective To explore the effect of decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture.M ethods From January 2010 to February 2015，in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shizhu County，the clinical data of 82 patientswith thoracolumbar burst fracture were retrospectively analyzed，and they were divided into control group（n=37）and the observation group（n=45）according to the operation methods，patients of the observation group was given the treatment of decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting；control group was given the treatment of decompression of unipedicularr，restoration through posterior.Operative time and intraoperative blood loss of patients were observed；before and 3 months after operation，nerve function of patientswas evaluated by Franke1 classification；Cobb angle and height of taper leading edge of patients in two groups before and 1 week，3months after operation and the spinal bone graft fusion of patients in the observation group 3months and 1 year after operation were observed.Results Operative time and intraoperative blood loss between two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）.3months，1 year after operation，rate of spinal bone graft fusion in the observation group were 71.11%（32 cases）and 20%（9 cases）respectively.Surgery of all patients were successful，mean follow-up time was（10.67±1.29）months.Cobb angle and taper leading edge height in the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05）；1 week and 3 months after operation，Cobb angle of two groups was significantly lower than before operation，height of tapered leading edge was significantly higher than before operation，1 week and 3 months after operation，Cobb angle of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistical significance（P＜0.05）；compared with 3 months after operation，Cobb angle and height of tapered leading edge 1 week after operation had no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion Decompression of unipedicular，restoration through posterior and bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture can effectively treat the thoracolumbar burst fracture，simplicity of operator，and not increase the operative time and intraoperative blood loss，worthy of clinical application.

Thoracolumbar burst fracture；Pedicle；Decompression；Bone graft

R687.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0104-04

2016-02-23本文编辑：苏畅）