关节镜下锚钉缝合法与拉线固定法治疗内侧半月板后根部撕裂的效果对比

郑殿宾 白伦浩

中国医科大学附属盛京医院关节、运动医学病房，辽宁沈阳110001

关节镜下锚钉缝合法与拉线固定法治疗内侧半月板后根部撕裂的效果对比

郑殿宾 白伦浩

中国医科大学附属盛京医院关节、运动医学病房，辽宁沈阳110001

目的对比分析锚钉缝合法与经胫骨隧道拉线固定法治疗内侧半月板后根部撕裂的临床疗效。方法回顾性分析2013年7月～2014年10月中国医科大学附属盛京医院手术治疗的62例内侧半月板后根部撕裂患者的临床资料，其中采用关节镜下带线锚钉缝合法30例，经胫骨隧道拉线固定法32例。手术前采用IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分对两组进行临床疗效评估。结果62例均获得满意随访，随访时间分别为锚钉组（20.5±8.7）个月，隧道组（21.0±8.2）个月；术后两组患者IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分较术前均有显著提高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；而术后两组间各项评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论锚钉缝合法与经胫骨隧道拉线固定法治疗内侧半月板后根部撕裂均可取得满意疗效，二者疗效无明显差别。

内侧半月板；后根部撕裂；修复；带线锚钉；拉出缝线

内侧半月板后根部撕裂（posterior root tear of the medialmeniscus，PRTMM）或称为撕脱骨折，是指内侧半月板后方胫骨附着咖的撕裂或撕脱骨折，既往由于缺乏典型的体格检查，且关节镜探查时未予重视，导致此类疾病的报道较少。但近年来随着关节镜技术发展及对半月板根部重要性的认识加深，半月板根部损伤相关研究报道逐渐增多，已有相关病因学及危险因素研究报道［1］。另据报道，半月板后根部对于维护半月板环形张力以及关节稳定具有重要作用［2］，当半月板后根部撕裂后，半月板所承载的体重及运动负荷无法通过根部传递至胫骨，导致其后果相当于半月板切除，故当半月板后根部撕裂后应尽力修复以保存半月板的正常功能。而目前临床修复内侧半月板后根部损伤方式主要有两种［3］：锚钉缝合法和经胫骨隧道拉线固定法，两种手术方式均有相关报道研究，但二者疗效对比研究尚不多见，本研究将上述两种方式治疗内侧半月板后根本撕裂的效果进行对比分析，报道如下：

1 料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年7月～2014年10月中国医科大学附属盛京医院手术治疗的62例内侧半月板后根部撕裂患者的临床资料。纳入标准：①年龄≤50岁；②内侧半月板后根部完全撕裂或撕脱骨折；③Kell gren-Lawrence分级≤3级。排除标准：①内侧半月板后根部部分撕裂；②韧带损伤，或有轻度损伤需行韧带重建手术。两组患者年龄及性别分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 术前两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

拉线固定法：患者仰卧位，置驱血带于患肢大腿部，常规建立关节镜入路并探查膝关节，确认内侧半月板后根完全撕裂或撕脱骨折，将撕裂面及骨床部位新鲜化，置入前叉韧带胫骨导向器并定位于内侧半月板后根部附着咖处，沿导向器钻入2.0mm导针，再用4.5 mm钻头钻取胫骨隧道，应用Ethibond 2号线及缝合钩垂直褥式缝合后根部，再将PDS无损伤线引入关节腔并将Ethibond缝线拉出，并于胫骨表面穿过带袢钢板后打结固定，镜下再次探查确认后根部固定牢靠，确切止血，留置引流管、缝合切口。

锚钉法：同法建立关节镜入路并探查膝关节，新鲜化撕裂面及骨床部位，建立高位后内侧入路，于后根胫骨附着处拧入1～2枚带线锚钉，先用缝合钩及PDS线垂直褥式缝合后根部，再用抓线钳将PDS线于高位后内侧入路引出，捆绑锚钉缝线后将其拉进半月板后根内部，最后应用推结器打结固定，其余步骤同隧道法。

术后佩戴下肢可调式肢具，伸直位固定2周，2～4周膝关节活动度0°～60°并逐渐负重；4～6周活动度0°～120°，6周后全部负重并练习正常步态；3个月后开始慢跑。

1.3 观察指标及评价标准

采用国际膝关节评分委员会（IKDC）评分、Lysholm评分及Tegner评分对两组患者的膝关节功能进行评估［4］。三项评分项目主要从膝关节有无肿胀、绞锁、打软，有无跛行，以及疼痛频率与程度，运动水平及对日常生活影响等方面进行评分，从而全面、系统地评价膝关节功能，评分越高提示膝关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 果

两组患者均接受1年以上的随访，随访时间分别为锚钉组（20.5±8.7）个月，隧道组（21.0±8.2）个月。术后两组患者切口均I级愈合，无感染、神经血管损伤等发生，末次随访时两组患者均无明显关节肿胀、疼痛、交锁等异常情况，运动能力恢复良好。术前两组患者IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者的IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分较术前显著提高，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；但两组患者术后各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后各项膝关节功能评分比较（分，x±s）

3 论

半月板的解剖一般分为前角、体部与后角，并通过前后根部牢固固定于胫骨，对维护膝关节稳定、缓冲、保护关节软骨具有重要作用。然而，当膝关节负重时，关节载荷作用于半月板产生的环形张力可通过前后根部传导至胫骨。由于既往对于半月板后根部重视程度不足，半月板后根部损伤诊断率并不高，随着关节镜技术的快速发展及人们对后根部的认识愈来愈深入，目前半月板根部损伤已引起临床的足够重视并陆续有研究见诸报道［2，5-6］。Abraham等［7］在尸体标本半月板压力的测试结果显示，内侧半月板后根部承受压力最大，故而此部位损伤的机会更大，所以笔者着重对此进行研究和讨论。

由于缺乏内侧半月板后根部撕裂的典型临床症状及体格检查，MRI检查显得尤为重要。在MRI冠状位、矢状位上可见后根部线状或片状高信号区，若有半月板外突则更加提示半月板根部损伤。由于扫描层厚，水平位可能遗漏根部或扫描不全，此外还有“鬼影征”“裂隙征”等MRI表现，因此仍需要与其他临床检查结合判断。目前，关节镜下探查是明确半月板根部损伤的最佳方法，并可同时进行手术治疗。

目前对于内侧半月板后根部撕裂的治疗意见尚不统一。Neogi等［8］的研究指出，保守治疗亦可获得满意疗效，但关节蜕变加速，提示关节炎发生时间提前。Ozkoc等［9］研究表明行半月板部分切除成形术将会导致膝关节炎加重。Kim等［10］研究对比了半月板后根部损伤后切除与修复临床疗效，结果显示二者均可改善膝关节功能评分，但修复组功能改善更佳，且关节蜕变轻于切除组。有研究发现，内侧半月板后根部撕裂的生物力学结果类似于半月板全切除术，其对膝关节功能、关节炎进展的影响巨大［11-12］。Padalecki等［13］在尸体标本上的研究也发现，若修复撕裂的半月板根部，关节面接触面积及接触压力将得到明显改善。所以，目前大多学者认为只要满足适应证，后根部撕裂应予修复而非切除。Vyas等［14］研究认为，有症状的后根部损伤、保守治疗无效、伴有前交叉韧带损伤的患者都应行手术治疗。

Kim等［15］曾系统介绍了带线锚钉缝合半月板后根部的方法，也有其他学者应用1～2枚锚钉进行固定［16-17］，患者术后膝关节功能均有明显改善，提示该术式临床疗效良好。手术的具体操作方法可依术者习惯或技巧特咖而定，在特殊情况下，如术"不佳、缝合打结困难时可适当增加其他入路。而经胫骨隧道拉线固定技术基本方法为缝合半月板后根部后将缝线由胫骨隧道拉出并固定，靠缝线张力将撕裂部分固定。在此基础上亦衍生出多种变化［18-21］，其临床疗效报道大多较满意［22］，但Seo等［23］报道愈合情况不佳者。本次研究中，两种术式临床疗效大多满意，患者术后膝关节功能较术前均有一定程度的改善，但由于两术式间横向疗效对比研究较少，两种术式孰优孰劣亦无统一意见。Kim等［24］在一项前瞻性随机对照研究中发现，锚钉组与隧道组均可明显改善膝关节功能评分，但组间差异无统计学意义，结果与本研究一致。Feucht等［25］曾在新鲜冷冻猪胫骨标本上建立内侧半月板后根部撕裂模型，继而随机分组施行锚钉缝合与隧道拉线固定术，结果提示锚钉组生物力学强度更佳；由于相关报道较少，尚无法确定哪种术式疗效更佳。综合现有的研究可见，两种术式均可明显改善膝关节功能，但二者亦有各自特咖：锚钉法属于原位固定，不需要建立骨隧道，减少骨质创伤，但对于骨质疏松患者，锚钉松动、脱出的风险加大，进而导致固定失败。拉线固定法由于建立胫骨隧道，一方面骨隧道内释放骨髓干细胞或细胞因子等将刺激、促进半月板愈合［25］，另一方面对于需要同时行韧带重建手术的患者建立胫骨隧道产生较大影响，另外需要考虑骨道对缝线的磨损、切割作用造成的缝线张力减弱。但本研究中采用胫骨单隧道与带袢钢板固定的方式可将骨隧道对缝线的磨损、切割作用大大降低。而无论是锚钉缝合或是经胫骨隧道拉线固定方法都不失为良好选择，均可最大程度恢复半月板生理作用、维护膝关节正常功能，临床医生可根据具体情况选择适宜的术式。

本研究尚有局限性，首先，本研究不是完全随机对照研究，而回顾性的病例研究难免对结果的准确度造成影响；其次，实际临床中有相当一部分病例伴有前交叉韧带或多发韧带损伤［26-27］，而本研究将其排除在外，目的为尽量减少对研究结果影响，但整体上也可能对结果造成偏差。此外，本研究随访时间较短，尚需对中长期的观察结果进行总结。

综上所述，锚钉缝合法与隧道拉线固定法治疗内侧半月板后根部撕裂均具有较好的短期效果，可明显改善膝关节功能，但二者疗效比较无明显差异，中长期疗效仍需进一步观察。

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Com parison study in treatment for posterior root tear of the medial m eniscus between arthroscopic suture anchor repair and pullout suture repair

ZHENGDianbin BAILunhao
Department of Joint Surgery and Sports Medicine，Shengjing Hospital of China Medical University，Liaoning Province，Shenyang 110001，China

Objective To evaluate clinical outcomes of arthroscopic suture anchor repair for posterior root tear of the medialmeniscus（PRTMM）and compare with pullout suture repair.M ethods Clinical data of 62 patientswith PRTMM underwent repair surgury from July 2013 to October 2014 in Shengjing Hospital of China Medical University were retrospectively analyzed.There were 30 cases received suture anchor repair and 32 cases received pullout suture repair. The IKDC score，Lysholm score and Tegner score were used to evaluated the clinical efficacy of patients in the two groups before and after operation.Results All the 62 patientswere followed up，the follow-up time of the suture anchor group was（20.5±8.7）months，and the pullout suture group was（21.0±8.2）months；both groups showed significant improvements in IKDC score，Lysholm score and Tegner score compared with before operation，and the difference was statistically significant（P＜0.01）.But there were no statistical differences in those scores between the two groups after operation（P＞0.05）.Conclusion Both the suture anchor repair and pullout suture repair can produce satisfactory clinical outcomes.Moreover，there is no significant difference between the two operationmethods.

Medialmeniscus；Posterior root tear；Repair；Pullout suture；Suture anchor

R684

A

1673-7210（2016）05（c）-0081-04

2016-02-11本文编辑：任念）

国家自然科学基金资助项目（81272050）。

郑殿宾（1987.12-），男，中国医科大学附属盛京医院2013级骨外科专业在读硕士研究生；研究方向：关节与运动医学。

白伦浩（1965.8-），男，博士，教授、博士研究生导师；研究方向：关节与运动医学。