新型探针和N-Trap阻石篮治疗上段输尿管结石的对比研究

蒋其龙，胡自力，刘 川，葛成国，牟 健

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010)



论著·临床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.009

新型探针和N-Trap阻石篮治疗上段输尿管结石的对比研究

蒋其龙，胡自力△，刘 川，葛成国，牟 健

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010)

[摘要] 目的 比较新型气压弹道碎石探针和N-Trap阻石篮在输尿管镜下气压弹道碎石治疗上段输尿管结石的疗效与安全性，探讨新型气压弹道碎石探针的临床应用价值。方法 选取上段输尿管结石121例，分为两组：观察组59例，使用新型气压弹道碎石探针行输尿管镜气压弹道碎石；对照组62例，使用N-Trap阻石篮联合普通气压弹道碎石探针行输尿管镜下气压弹道碎石。结果 观察组一期清石率91.53%，对照组一期清石率95.16%，两组差异无统计学意义(χ2=0.647，P=0.484)；术后 4周复查尿路平片(KUB)，1个月结石排尽率观察组为96.61%，对照组为98.38%，两组差异无统计学意义(χ2=0.395，P=0.530)；手术时间(t=1.627，P=0.106)、手术并发症发生率(χ2=0.180，P=0.672)、住院时间(t=0.124，P=0.902)差异也无统计学意义。住院费用观察组平均(11 841±2 642)元，对照组平均(17 384±1 624)元，差异具有统计学意义(t=13.979，P=0.000)。结论 新型气压弹道碎石探针治疗上段输尿管结石效果及安全性确切，操作方便，且新型探针可降低医疗成本，具有临床应用价值。

上段输尿管结石；输尿管镜；新型气压弹道碎石探针；阻石篮

[Abstract] Objective To compare clinical efficacy and safety of a new pneumatic probe and N-Trap intercept stone network in the treatment of upper ureteral calculi，investigating the clinical application value of the new pneumatic probe.Methods Totally 121 patients with upper ureteral calculi treated in this hospital were selected and randomly divided into two groups.Observation group:59 cases were treated by ureteroscope lithotripsy with new pneumatic probe.Control group:62 cases were treated by ureteroscope lithotripsy with N-trap intercept stone network.Results The immediate stone free rates was 91.53% in observation group and 95.16% in control group,the difference was not statistically significant(χ2=0.647,P=0.484),the stone free rate after 1 month was 96.61% in observation group and 98.38% in control group,the difference was not statistically significant(χ2=0.395,P=0.530).There was no statistically significant in operating time(t=1.627,P=0.106),perioperative morbidity(χ2=0.180,P=0.672),hospitalization(t=0.124,P=0.902),between two groups(P>0.05).The clinical cost in observation group was(11 841±2 642)yuan,in control group was(17 384±1 624)yuan,the difference was statistically significant(t=13.979,P=0.000).Conclusion The new pneumatic probe was safe and reliable,which can reduce the medical cost,more convenient in operation,deserving the clinical application.

输尿管镜下碎石术(URL)具有手术时间短、术后恢复快、安全性高等优点，已广泛应用于输尿管结石的治疗[1]。上段输尿管结石因距肾盂近、结石梗阻以上输尿管和肾盂扩张等因素，单纯行输尿管镜一期清石率仅为73.3%，对于复杂的上段输尿管结石则更低[2]，术中联合阻石篮一期清石率可达 97.7%[3]，但显著增加患者治疗费用。本院于2014年2月至2015年9月采用自行设计制造的新型气压弹道碎石探针(专利号：ZL201420164597.9)治疗上段输尿管结石，并与URL联合N-Trap阻石篮对比，观察其疗效、安全性及费用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：术前经超声、尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)或计算机断层扫描(computed tomography，CT)诊断为上段输尿管结石，即结石位于肾盂输尿管交界处L4椎体骶髂关节上缘之间；为输尿管的单侧单发结石；患者知情并同意参加本研究。排除标准：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿路狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难[4]。收集本科2014年2月至2015年9月上段输尿管结石121例，分为两组：观察组59例，其中，男31例，女28例；年龄22～66岁，平均(41.93±8.89)岁；左侧30例，右侧29例；结石最大直径10～15 mm，平均(12.53±1.67)mm；术中使用新型气压弹道探针联合输尿管镜气压弹道碎石。对照组62例，其中，男33例，女29例；年龄25～67岁，平均(43.31±10.00)岁；左侧36例，右侧26例；结石最大径10～15 mm，平均(13.05±1.51)mm；术中N-Trap阻石篮联合普通气压弹道碎石探针行输尿管镜下气压弹道取石。两组患者在年龄、性别、结石大小等指标上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手术操者为同一手术组医师。患者均采用腰硬联合麻醉或全身麻醉方法，术中取膀胱截石位。采用德国Wo1f输尿管硬镜(F8/9.8)、瑞士EMS超声气压弹道碎石机，冲水直视下进镜至膀胱，取头高足低位，F4输尿管导管引导下进镜至结石位置。观察组：术中使用自行设计制造的新型气压弹道碎石探针(图1、2)碎石。若结石相对固定，可直接使用探针针头碎石。若结石被肉芽组织包裹严重，则使用异物钳或钬激光剔去肉芽，但应避免出血影响术野。当输尿管狭窄进镜困难时，可在直视下用输尿管镜体扩张或钬激光切开。结石与输尿管壁存在较大腔隙时可将探针穿过结石并用探针粗糙面轻压结石进行碎石。结石较大相对固定时，可沿结石边缘蚕食样碎石，将结石粉碎到直径小于2 mm。术中使用异物钳取出结石碎片。对照组：术中使用美国库克公司N-Trap阻石篮和普通气压弹道碎石探针。进镜操作同观察组，找到结石后置入N-Trap阻石篮(图3)，通过结石后将阻石篮打开固定结石，并用普通探针碎石。若N-Trap阻石网篮无法通过，可沿结石边缘碎石，当阻石篮通过后固定结石并留置阻石篮及碎石。两组患者术后常规留置D-J管2～8周,术后第1～2天复查KUB，结石碎片最大径小于或等于3 mm即为成功碎石，若结石碎片最大径大于3 mm，辅以体外冲击波碎石治疗。术后 4周复查 KUB，若结石碎片最大径大于或等于3 mm，诊断为残余结石[5]。

1：探针基部；2：探针头；3：凹槽；4：锯齿。

图1 新型气压弹道碎石探针示意图

图2 新型气压弹道碎石探针术中

图3 N-Trap阻石篮术中固定结石

1.3 观察指标 一期清石率、手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率、术后1个月结石排尽率，一期清石率为术后第1～2天复查KUB，结石碎片最大径小于或等于3 mm的例数与总手术例数百分比；1个月结石排尽率为术后 4周复查 KUB，结石碎片最大径小于3 mm者与总手术例数百分比。

2 结 果

两组患者均成功留置D-J管，2例因术后出院随访期间血尿严重、肾绞痛，提前取出D-J管后上诉症状好转。观察组碎石过程中5例结石逃逸至肾盂，术后辅以体外冲击波碎石成功碎石，一期清石率为91.53%。对照组1例因置入阻石篮时将结石推回肾盂，2例因阻石篮翻转结石逃逸至肾盂。其中，1例拔出D-J管后结石自行排出，2例行体外冲击波碎石治疗后排出，一期清石率为95.16%，一期清石率观察组与对照组差异无统计学意义(χ2=0.647，P=0.484)。平均手术时间观察组为(31.80±4.88)min，对照组为(33.27±5.10)min，两组差异无统计学意义(t=1.627，P=0.106)。平均住院天数观察组为(3.59±0.81)d，对照组为(3.61±0.93)d，两组差异无统计学意义(t=0.124，P=0.902)。1个月结石排尽率观察组为96.61%、对照组为98.38%，两组差异无统计学意义(χ2=0.395，P=0.530)。住院费用观察组显著低于对照组(t=0.275，P=0.000)，见表1。

表1 两组患者临床效果的比较

术中观察组1例输尿管穿孔，术后高热1例(体温39.0 ℃)，严重血尿3例；对照组无输尿管穿孔病例，术后高热2例(体温分别为38.6、39.1 ℃)，严重血尿2例，输尿管穿孔者留置D-J管后好转，血尿未行特殊处置3～5 d后好转。术后并发症发生率均低，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无难以控制的严重并发症，见表2。

表2 两组患者安全性比较[n(%)]

3 讨 论

上段输尿管结石由于位置较高，输尿管行程长，还常伴有输尿管的狭窄及扭曲等解剖异常，处理较为困难。虽然上段输尿管结石的最佳治疗方式存在争议，但随着设备的改进和技术的提高，特别是与新的辅助器械联合，输尿管硬镜治疗上段结石取得了良好的效果，例如术中联合N-Trap阻石篮治疗输尿管上段结石的一期清石率可高达97.7%[3]。普通气压弹道碎石探针表面光滑，对输尿管损伤小，在使用侧面压住结石碎石时容易滑脱，往往在追击上段结石时将其推回肾脏。单纯使用输尿管镜碎石，结石逃逸率可达26.9%～31.8%[6-7]。结石位置越高，移入肾脏概率越大，且与医师的操作经验有密切关系[8]。本研究中两组均有一定失败率，对于上段输尿管结石，结石及结石碎片逃逸至肾盂常常是导致手术失败的主要原因，有学者报道，输尿管镜治疗输尿管上段结石失败的原因中逃逸约占76%[9]。新型的探针大小为4 F，端部侧面开有凹槽，凹槽设置有朝探针基部倾斜的锯齿，探针在纵向振动过程中其锯齿状侧面对结石产生来回运动的切割力，从而将结石击碎,由于增加了与结石的摩擦，减少了碎石过程中结石的滚动和逃逸。

观察组与对照组手术时间差异无统计学意义，但新型碎石探针可单人操作而阻石篮需要助手协助及反复进出操作腔道，故新型探针使用方便。输尿管结石伴有肉芽形成时，除非阻挡视野及操作，一般情况下可最后处理，部分结石梗阻引起的慢性炎性肉芽组织，在结石取出后便逐渐萎缩[10-11]。气压弹道碎石对所有成分的结石均有效，术中需取出或者处理结石碎片[12]，但对于较为细小的结石不必一味追逐击碎及处理，术后大多可自行排出，可减少进镜次数及缩短手术时间。

输尿管镜术常见并发症为输尿管损伤和感染。对于感染，术前抗菌药物的合理使用，术中控制冲洗水压，缩短操作时间，术后保持引流通畅可降低其发生率。观察组3例血尿中，2例为术中发现结石被肉芽组织包裹，使用异物钳剔除肉芽组织后出现血尿，另1例为进镜过程中提前插入了新型气压弹道碎石探针造成黏膜划伤。对照组的2例血尿亦为剔除肉芽组织后出血。5例血尿表现为明显肉眼血尿伴血块，术后监测血红蛋白无明显下降，故采取了保守治疗，1周内血尿好转。Karim 等[13]报道术中输尿管穿孔发生率约为1.2%，本研究中观察组1例输尿管穿孔，在扭曲和狭窄的上段输尿管操作时，反复于同一方向用力进镜，术中有明显的落空感，退镜见输尿管黏膜缺损及淡黄色脂肪组织即确诊。发现穿孔后随即留置D-J管终止手术，患者生命体征平稳，保守治疗期间偶有淡红色血尿，40 d后拔出D-J管复查静脉尿路造影无造影剂外渗。对于严重的损伤如输尿管断裂或全程撕脱多需开放性手术处理[14]，但非严重损伤或出血导致视野不清晰的情况下，不必采用电灼等方式止血，可留置D-J管后立即结束手术，术后采取保守治疗，损伤及血尿多会自行好转。

新型碎石探针与原有普通探针相比，并不增加额外成本，单独使用与联用阻石篮等相比可显著降低住院费用。新型气压弹道碎石探针优点：(1)侧面有锯齿，可物理切割结石，也可增加与结石表面的摩擦，在探针冲击结石时减少结石的逃逸；(2)操作方便，术中可单人操作，与术中联合阻石网篮相比简化了操作步骤；(3)可显著降低住院费用。缺点：(1)新型碎石探针在提高摩擦，减少逃逸的同时，也增加了输尿管损伤的风险；(2)尖端有凹槽，较普通气压弹道碎石探针易断裂。本研究使用改进的新型气压弹道碎石探针，但并未增加术中并发症的风险。设计凹槽后，笔者在保证能通过输尿管镜操作腔道的前提下加粗了针体，凹槽的深度小于针体直径的1/2，使其有较好的强度，在体外实验和体内碎石时均无探针折断情况。新型气压弹道碎石探针生产时每个锯齿表面均二次加工、打磨光滑，虽然击石过程中偶有直接接触到输尿管黏膜，但并无明显损伤和出血。笔者在使用新型气压弹道碎石探针的时候总结经验如下：(1)尽量在直视下碎石，避免盲目操作导致粗糙面对输尿管黏膜造成损伤；(2)结石较大，嵌顿时可用探针沿着结石边缘碎石，当结石与输尿管壁出现空隙后插过探针，使用粗糙面轻压结石进行碎石；(3)由于新型气压弹道碎石探针较粗，在进入操作孔道时有类似水泵的作用，需缓慢进入；(4)新型气压弹道碎石探针尖端的凹槽增加了断裂的风险，使用时避免强行压迫结石导致探针断裂，应由具有一定输尿管镜手术经验者操作。

输尿管镜联合新型气压弹道碎石探针或阻石网篮在疗效和安全性上相当，而新型气压弹道碎石探针结构简单、操作方便，降低医疗成本及住院费用，可减少结石逃逸、提高碎石成功率，手术并发症少，具有临床使用价值。新型气压弹道碎石探针和目前其他设备一样，都不能达到100%防止结石移位的作用，故可与N-Trap、According、及Stone Cone等阻石设备联用以提高一期清石率[15]，减少再次手术的风险及费用。限于本研究病例样本较小，其安全性及疗效值得进一步临床验证。

[1]梅骅．泌尿外科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：759-763．

[2]徐晓龙，张朝峰，杨光，等．钬激光碎石与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石疗效比较[J]．中国内镜杂志，2010，16(9)：912-914,917．

[3]陈刚，唐伟，尹志康，等．拦石网在输尿管上段结石微创治疗中的临床研究[J]．重庆医科大学学报，2011，36(3)：364-366．

[4]孙颖浩．中国泌尿外科疾病诊疗指南[M]．北京：科学出版社，2014：184-192．

[5]Hatipoglu NK,Tepeler A,Buldu I,et al.Initial experience of micro-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi in 140 renal units[J].Urolithiasis,2014,42(2):159-164.

[6]杨玉成,陈群,丁睿,等.输尿管镜下钬激光配合勺状套石篮治疗上段输尿管结石[J].中国内镜杂志,2010,16(10):1075-1076.

[7]Sen H,Bayrak O,Erturhan S,et al.Comparing of different methods for prevention stone migration during ureteroscopic lithotripsy[J].Urol Int,2014,92(3):334-338.

[8]Cengiz M,Kaya H,Orhan T,et al.Operative failure during ureteroscopic pneumatic lithotripsy:factors affecting successful outcome[J].Urologia Internationalis,2006,77(2):148-151.

[9]陆佳荪，温机灵，温晓飞，等．经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J/CD]．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(2)：116-118．

[10]屠民琦，施国伟，何家扬，等．输尿管镜钬激光治疗输尿管结石伴息肉28例报告[J]．临床泌尿外科杂志，2009，24(3)：184-185．

[11]王志勇，刘英，姜凌雪，等．输尿管镜下弹道-超声碎石清石系统治疗嵌顿性输尿管结石[J]．临床泌尿外科杂志，2011，26(11)：817-819．

[12]Karakan T.Comparison of ultrasonic and pneumatic intracorporeal lithotripsy techniques duringpercutaneous nephrolithotomy[J].ScientificWorldJournal,2013,20(8):604361.

[13]Karim T,Majid J,Dinyar K,et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy:a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urol J,2012,9(1):356-360.

[14]Canes D,Hegarty NJ,Kamoi K,et al.Functional Outcomes Following Percutaneous Surgery in the Solitary Kidney[J].J Urol,2009,181(1):154-160.

[15] Ahmed M,Pedro RN,Kieley S,et al.Systematic evaluation of ureteral occlusion devices:insertion,deployment,stone migration,and extraction[J].Urology,2009,73(5):976-980.

Comparative study on a new pneumatic probe and N-Trap intercept stone network in the treatment of upper ureteral calculi*

JiangQilong,HuZili△,LiuChuan,GeChengguo,MouJian

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

upper ureteral calculi；ureteroscope；a new pneumatic probe；intercept stone network

重庆市自然科学基金资助项目(cstc2013jcyja0437)。 作者简介：蒋其龙(1989-),在读硕士,主要从事临床泌尿系结石研究。△

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