首发下肢深静脉血栓的右髂静脉压迫综合征3例报告

艾文佳张智辉 萧剑彬 李 强 李阳勇 林少芒

广州医科大学附属第二医院血管外科，广州 510260

首发下肢深静脉血栓的右髂静脉压迫综合征3例报告

艾文佳*张智辉 萧剑彬 李 强 李阳勇 林少芒

广州医科大学附属第二医院血管外科，广州 510260

深静脉血栓；右侧；髂静脉压迫综合征

常见的髂静脉压迫综合征是左侧髂总静脉被右侧髂总动脉和第5椎体压缩，首发症状可以表现为下肢静脉曲张、深静脉血栓或者深静脉血栓后综合征等静脉功能不全的表现。现将广州医科大学附属第二医院血管外科3例首诊为右侧下肢深静脉血栓，后续发现合并右侧髂静脉压迫综合征病例的诊断和治疗情况汇报如下。

1　病例资料

1.1病例1

患者，女性，76岁。2015年10月30日因“右侧下肢疼痛10 d，肿胀7 d”入院。在10 d前进行X线检查提示：右侧髂关节退行性改变。既往无外伤和肿瘤等相关疾病病史。查体：右侧下肢非凹陷性重度肿胀，以大腿为主伴皮温升高，轻触痛。彩超检查提示：右侧下肢深静脉血栓（髂股静脉）。入院诊断：⑴ 右侧下肢深静脉血栓，急性中央型；⑵ 右侧髂关节退行性改变。予下腔静脉滤器植入并且采用腘静脉入路置管溶栓，术中见髂静脉闭塞和盆腔侧支形成（图1a），第1次手术在予球囊扩张后，髂静脉血流改善，侧支减少，但是局部明显线型狭窄（图1b），患者家属不同意植入支架。2015年11月28日患者因“右侧下肢肿痛7 d”入院，造影提示右侧髂静脉回缩闭塞，予Bard Luminexx支架植入，血流明显改善（图1c），在6个月后患者随访时进行彩色超声检查，提示支架通畅。

图1　病例1的腔内治疗资料

1.2病例2

患者，女性，82岁。2015年12月24日因“右侧下肢肿胀10 d”入院。查体：右侧下肢大、小腿非凹陷性重度肿胀伴皮温升高，轻触痛。外院彩色超声诊断：右侧下肢深静脉血栓（髂外、股静脉近端血栓）。入院诊断：右侧下肢深静脉血栓，急性中央型。治疗：予下腔静脉滤器植入并且置管溶栓，术中造影显示髂外静脉重度狭窄（图2a），在予球囊扩张后髂静脉血流改善，但是局部明显回缩，仍然闭塞（图2b），遂髂外静脉段植入Cordis Smart control支架，静脉回血明显改善（图2c），但是在1周后复查时发现支架受压回缩明显，考虑局部血肿压迫。

图2　病例2的腔内治疗资料

1.3病例3

患者，男性，75岁。2016年4月21日因“右侧下肢疼痛1个月余，加重伴红肿3 d”入院。查体：右侧下肢大、小腿非凹陷性重度肿胀，伴皮温升高，触痛。彩色超声提示：右侧下肢深静脉血栓（髂股腘和膝下深静脉全程血栓）。入院诊断：右侧下肢深静脉血栓，急性混合型。治疗：予下腔静脉滤器植入并且置管溶栓，术中造影显示髂静脉闭塞（图3a），在予球囊扩张2次后，髂静脉血流稍改善，但是局部明显回缩（图3b），遂髂总静脉段植入Wallstent编织支架，静脉回血明显改善，髂外段狭窄，因为考虑回血的速度比较快，部位接近关节，遂未植入支架（图3c）。术后2个月复查彩色超声，提示支架通畅。

图3　病例3的腔内治疗资料

2　讨论

骼静脉压迫综合征又称为May-Thurner综合征或者Cockett综合征，1965年 Cockett和Thomas 报告2例病例，首次命名为 “髂静脉压迫综合征”，最开始定义为左侧髂总静脉受右侧髂总动脉及腰尾椎压迫，随着解剖学研究和临床检测方法增多，人们对髂静脉压迫综合征逐渐有了新的认识：髂静脉压迫综合征的发病率不罕见，在人群中高达22%；除左侧髂总静脉受压最多外，还存在其他受压类型，包括左侧髂外静脉压迫综合征和盆腔静脉压迫综合征等［1］。

近年，右侧髂静脉压迫综合征亦见个例报道：2009年Lou等［2］报道收治深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者经静脉穿刺或者机械取栓后静脉造影确诊86例髂静脉压迫综合征，左侧71例，右侧15例（左：右≈4.7：1）。2016年Chen等［3］报道：200例无症状人群静脉造影筛查，27人存在＞50%右侧髂总静脉压迫，其中4人＞70%右侧髂总静脉压缩。右侧髂静脉压迫类型包括：⑴ 右侧髂内、外动脉之间（最常见，占59.26%）；⑵ 右侧髂总、髂外动脉和骶骨之间；⑶ 右侧髂动脉（包括髂总、髂内、髂外动脉）和腰大肌之间。另外，＞70%髂静脉压迫，左右之比为8.5：1。

考虑右侧髂静脉受压病变的病理生理机制和常见的左侧病例类似，故目前文献报道和本中心在其诊断和治疗上均参照左侧髂静脉压迫综合征。

症状性髂静脉受压通常表现合并深静脉血栓或者慢性静脉功能不全（CVI）：静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡或者浅静脉炎［4］。其压迫的原因除上述因素以外，EVAR术后医源性髂静脉回流障碍亦被发现。因此，对右侧下肢出现深静脉血栓或者严重CVI患者，需要明确右侧髂静脉受压可能。进一步诊断髂静脉压迫综合征的方法包括髂静脉造影、CTV、磁共振血管成像和超声成像（IVUS）等。目前认为静脉造影是诊断的“金标准”，本报告3例病例均经过造影确诊。但是，需要注意髂静脉受压后横断面形状不像动脉狭窄呈现缩小的圆形，而是呈现多样性，包括椭圆、扁带状和三角形等，这样任何单一投照角度的影像都不能反映其真实的形态，故不能应用“直径”的变化反映静脉狭窄的程度。因此，部分学者认为应用IVUS通过横断面积比较的方法判断狭窄程度，更为精准［5］。

目前，对症状性髂静脉压迫综合征患者，多应用腔内治疗：予常规球囊扩张，多数球囊扩张后静脉回缩明显，予以植入支架。Matsuda等［6］在13例左侧髂静脉受压患者中，均进行支架植入（Wallstent 7例，Smart control 5例， Luminexx 1例），10例平均中期随访时间为（12.9±16.1）个月，只有1例支架闭塞（在支架置入10 d后停止服用法华林），获得90%通畅率。此外，5例患者平均随访时间为79.6个月，支架均通畅。Shi等［7］报道应用腔内技术治疗233例髂静脉压迫综合征（无论是否合并DVT）患者，成功率达96.6%，所有成功的225例患者均行经皮腔内血管成形术和支架（Luminexx）植入治疗。累积1年、3年和5年（平均随访时间为34个月）的通畅率分别为93.2%、84.3%和74.5%。

Xue等［8］报道在61例髂静脉压迫合并DVT患者中，57例压迫发生在左侧，4例发生在右侧（左：右为14.3:1），植入支架共68枚（43例Smart Control，14例Luminexx，8例Invetac Maris，3例GPS），1年、3年和5年I期通畅率分别为91.8%、90.2%和85.2%。因此，结合文献和广州医科大学附属第二医院血管外科现有治疗资料，对合并DVT右侧髂静脉压迫综合征患者的治疗体会如下：⑴ 狭窄或者闭塞髂静脉，右侧比左侧容易通过；⑵ 在血栓清除、球囊扩张后，推荐植入支架；⑶鉴于机械抗压性、髋关节和保护侧支及对侧髂静脉的原则，支架选用兼顾支撑性和柔顺性裸支架，例如Control smart、Luminexx或者Wallstent编织支架，其短、中期通畅率在理论和实践上比较好，但是仍然需要增加样本量，建立长期、可靠的随访资料以区别左侧髂静脉压迫综合征。另外，注意检查右侧髂静脉压迫，尤其髂外静脉压迫的原因，兼顾原发疾病的治疗。

［1］Mathur M， Cohen M， Bashir R. May-Thurner syndrome［J］. Circulation， 2014， 129 （7）: 824-825.

［2］Lou WS， Gu JP， He X， et al. Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome: a comparison between the presence and absence of secondary thrombosis［J］. Korean J Radiol， 2009， 10 （2）: 135-143.

［3］Chen F， Deng J， Hu XM， et al. Compression of the right iliac vein in asymptomatic subjects and patients with iliofemoral deep vein thrombosis［J］. Phlebology， 2016， 31 （7）: 471-480.

［4］Ibrahim W， Al SZ， Hasan H， et al. Endovascular management of may-thurner syndrome［J］. Ann Vasc Dis， 2012， 5 （2）: 217-221.

［5］Forauer AR， Gemmete JJ， Dasika NL， et al. Intravascular ultrasound in the diagnosis and treatment of iliac vein compression （May-Thurner） syndrome［J］. J Vasc Interv Radiol， 2002， 13 （5）: 523-527.

［6］Matsuda A， Yamada N， Ogihara Y， et al. Early and longterm outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis ［J］. Circ J， 2014， 78 （5）: 1234-1239.

［7］Shi WY， Gu JP， Liu CJ， et al. Endovascular treatment for iliac vein compression syndrome with or without lower extremity deep vein thrombosis: A retrospective study on mid-term instent patency from a single center［J］. Eur J Radiol， 2016， 85（1）: 7-14.

［8］Xue GH， Huang XZ， Ye M， et al. Catheter-directed thrombolysis and stenting in the treatment of iliac vein compression syndrome with acute iliofemoral deep vein thrombosis: outcome and follow-up［J］. Ann Vasc Surg， 2014，28 （4）: 957-963.

R364.1+5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.24

艾文佳，E-mail：think1805@126.com