腔内治疗在胸腹主动脉瘤治疗中的可行性分析

冯 舟 王 端 胡凡果 张益伟 罗宇东 范海伦 朱杰昌 戴向晨

天津医科大学总医院血管外科， 天津 300052

腔内治疗在胸腹主动脉瘤治疗中的可行性分析

冯 舟 王 端 胡凡果 张益伟 罗宇东 范海伦 朱杰昌 戴向晨*

天津医科大学总医院血管外科， 天津 300052

目的 探讨腔内治疗在胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）治疗中的可行性。方法 回顾性分析天津医科大学总医院血管外科2006年6月至2016年6月采用腔内手术、开放手术和杂交手术治疗的TAAA患者的临床资料。比较3组患者术前一般情况、围手术期死亡率及并发症发生率等。结果 TAAA患者共22例，其中男18例，女4例，年龄19～82岁，平均（55.0±13.2）岁。腔内手术11例、开放手术8例、杂交手术3例。3组患者在年龄、性别、合并症方面无显著性差异（P＞0.05）。腔内手术组、开放手术组和杂交手术组术后30 d并发症发生率分别为9.1%（1/11）、62.5%（5/8）和66.7%（2/3）（P=0.028）。出院随访发现，腔内手术组术后Ⅲ型内漏1例、支架近端胸主动脉再发夹层动脉瘤1例及假性动脉瘤1例（27.27%）；开放手术组术后右肾动脉分支闭塞1例（12.5%）；杂交手术组Ⅱ型内漏1例（33.33%）。结论 腔内手术创伤小、围手术期并发症发生率低，可成为TAAA首选治疗方法。

胸腹主动脉瘤；腔内治疗；开放手术；杂交手术

TAAA由于累及腹腔干、肠系膜上动脉或肾动脉，其治疗一直是血管外科的难点之一。Crawford等［1］报道94例未治疗的TAAA，5年生存率低于20%。腔内技术出现以前，开放手术是外科治疗TAAA的唯一方法。但开放手术术后死亡率、截瘫率和重要器官并发症发生率均较高，对于高龄高危患者往往不能耐受。随着腔内技术的不断开展和新技术、新器材的出现，完全腔内手术治疗TAAA成为可能。开窗支架、分支支架的出现解决了腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）中内脏动脉被封闭的问题；创新的多层裸支架理论也为治疗TAAA提供了新思路。腔内手术的微创特点使合并症较多的高危患者也能耐受手术。但对于腔内手术治疗TAAA的报道往往缺乏远期随访证据，腔内手术也未能避免截瘫、内漏、肾功能受损等并发症的发生。目前对于TAAA的外科治疗方法仍存争议。本文就天津医科大学总医院血管外科2006年6月至2016年6月收治的22例TAAA患者的资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择天津医科大学总医院血管外科2006年6月至2016年6月采用腔内手术、开放手术、杂交手术治疗的TAAA患者的临床资料。共22例患者，男18例（81.8%）， 女4例（18.2%）， 年 龄19～82岁，平均（55.0±13.2）岁。术前行CT血管成像（CT angiography，CTA）检查辅助诊断。观察指标：术前患者年龄、性别、合并症、血色素；术中出血量、手术时间；术后并发症发生情况，手术期死亡率，术后30 d、6个月、12个月并发症发生情况等。

1.2治疗方法

1.2.1腔内治疗

（1）开窗支架1例：根据患者术前CTA定制双肾动脉开窗支架，释放支架前导丝导管反复配合造影，肾动脉内预置导管，证实开窗位置与肾动脉开口对位无误后释放主体支架，导丝导管配合血管鞘进入开窗肾动脉内，于双侧肾动脉内释放覆膜支架。造影无误后连接对侧髂支。术中使用开窗支架为定制的ZenithTM支架。

（2）覆膜支架结合多层裸支架修复7例：对于累及内脏动脉的慢性动脉夹层可先于内脏动脉水平置入3层SinusTM裸支架。再根据术中造影夹层动脉瘤累及长度及破口位置，于裸支架近端或远端延续覆膜支架封堵破口（图1）。

（3）裸支架结合弹簧圈修复2例：对于累及内脏动脉的假性动脉瘤，先将导管置于假性动脉瘤体内，于内脏动脉水平置入单层或多层SinusTM裸支架，再于假性动脉瘤内置入NesterTM弹簧圈栓塞假性动脉瘤。

（4）多种手段封堵夹层动脉瘤破口1例：此例为降主动脉夹层多发破口，夹层累及内脏动脉，下至髂动脉（图2）。采用覆膜支架封闭髂动脉破口、裸支架封闭右肾动脉破口、弹簧圈封闭腹主动脉破口（位于腹腔干动脉上方）方法治疗。

1.2.2外科开放手术

（1）Debakey法（或改良Debakey法）5例：全麻后取左胸第7肋斜行切口向下至正中切口，切开左侧膈肌，将脾及左肾向右侧翻起，游离暴露降主动脉，套带控制。游离显露腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉，套带控制。在直筒型人工血管上缝合动脉分支（图3），游离出主动脉远端。于侧壁钳钳夹近端胸主动脉侧壁，行胸主动脉与人工血管侧端吻合。吻合满意后将内脏动脉与人工血管分支逐一吻合。然后将内脏动脉近端双重结扎。腹主动脉与人工血管远端吻合。动脉瘤远近端双重缝扎，切断。瘤腔内仔细缝扎肋间动脉及腰动脉。仔细止血，关胸关腹。

图1　TAAA的多层裸支架腔内治疗及随访

图2　TAAA的腔内治疗

图3　TAAA的Debakey法重建

（2）Crowford法2例：全麻后胸腹联合切口，游离主动脉及内脏动脉，阻断胸主动脉后将人工血管与近端降主动脉端端吻合。于左肾动脉后侧的瘤体上做纵形切开。将带有腹腔干动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成一卵圆型补片，并在人工血管相应部位作卵圆形开窗与之缝合。将左肾动脉及粗大的肋间动脉另做一补片与人工血管缝合。后将人工血管的远端与腹主动脉远端吻合并用瘤壁覆盖人工血管。仔细止血，关胸关腹。

（3）非常规手术方法1例：为肾周腹主动脉假性动脉瘤。全麻下腹部正中开口，行主动脉假性动脉瘤切除，补片修补，检查无出血后行腹主动脉人造血管侧端吻合，人造血管与右肾动脉成型吻合。

1.2.3杂交手术

即去分支化手术。本组3例均采用逆行内脏动脉旁路术并同期腔内修补。全麻后腹部正中切口，取肾下正常腹主动脉或髂动脉为近端吻合动脉，以内脏动脉近端为远端吻合动脉。通过人工血管将内脏动脉逆行重建于主动脉瘤以远，吻合完成后结扎内脏动脉起始处。同期行腔内修复术（图4）。

1.3随访

随访时间：术后3个月、6个月、1年及以后每年1次；随访途径：门诊或电话；随访方式：B超或CT；随访终点事件：死亡或失访。本组患者随访时间为2～72个月，平均（21.0±12.6）个月，死亡3例。

图4　TAAA的去分支化杂交手术

1.4统计学方法

2　结果

2.1患者一般情况比较

本研究入选的22例患者中，开放手术组8例、杂交手术组3例、腔内手术组11例。Safi分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例。采用腔内手术11例、开放手术8例、杂交手术3例。腔内手术组中，Ⅱ型4例，Ⅳ型7例；开放手术组中，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；杂交手术组中，Ⅲ型2例，Ⅴ型1例。腔内手术组中，术前合并冠心病2例，慢性心力衰竭1例，慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）2例，肺感染1例，慢性肾功能不全1例，高血压8例。开放手术组中，术前合并冠心病2例，COPD 1例，慢性肾小球肾炎1例，高血压5例。杂交手术组中，术前合并频发室性早搏1例，慢性肾炎1例，入院肌酐180 μmol/ L 1例，高血压2例。3组患者在年龄、性别、合并症及术前血红蛋白等方面无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1　TAAA患者一般资料

2.2出院前访视

全组无术中死亡病例，1例腔内治疗患者术中发现支架输送入路（右髂外动脉）狭窄，延长手术切口并行髂动脉支架植入术。3组患者围术期并发症发生率、术中出血量、手术时间，见表2。腔内手术组术中出血量及手术时间均明显低于开放手术组及杂交手术组，而开放手术组及杂交手术组在术中出血量或手术时间方面无统计学差异。术后30 d并发症发生率方面，腔内手术组低于开放手术组，而开放手术组与杂交手术组及杂交手术组与腔内手术组差异无统计学意义。

腔内手术组中，围术期并发症1例（9.1%），并发症为术后2周内脏动脉裸支架分离，于支架分离位置再植入裸支架1枚，球囊扩张支架接口位置，术后患者出现肺感染、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），治疗1周后家属放弃，自动出院后死亡，病死率9.1%。

开放手术组中，围术期并发症5例（62.5%），无死亡病例，其中术后4 d胸腹腔大出血1例，于术后第5 d手术探查止血，术中未见动脉吻合处出血，渗血创面局部止血，停用抗凝并纠正凝血功能紊乱后出血停止。术后肠梗阻1例，经保守治疗康复。术后永久截瘫1例。术后急性肾衰竭1例，透析治疗1周后肾功能逐渐恢复，出院时肌酐降至130 μmol/L。术后呼吸衰竭1例，伴霉菌血症，经开放气道、控制感染等积极治疗后感染控制并出院。

表2　TAAA患者术后并发症发生率、术中出血量、手术时间比较

杂交手术组中，围术期并发症2例（66.7%）。2例术后急性肾衰竭，均因无力承担进一步透析治疗费用自动出院后死亡，病死率66.7%。

2.3出院后随访

腔内手术组随访2～72个月，平均随访（21.0±12.6）个月，随访期间无死亡病例。腔内手术组随访2个月～3年。出院后间断腹痛、腹胀1例，排便时疼痛加重，便后疼痛缓解；复查强化CTA见少量Ⅲ型内漏，造影时各支架连接处未见内漏口，在术前CT显示内漏位置置入裸支架1枚，并用球囊扩张各支架接口处；术后患者间断腹痛未明显缓解，但复查CTA见内漏消失，动脉瘤栓化良好，内脏动脉通畅，消化内镜、钡餐等检查未见明显异常；术后复查至3年，症状完全消失。术后3个月胸主动脉支架近端再发夹层1例，于胸主动脉支架近端置入覆膜支架，左锁骨下动脉置入烟囱支架，术后继续随访1年，近端夹层消失，内脏动脉通畅。术后1年支架近端再发假性动脉瘤1例，再次腔内隔绝术后1年复查未再新发动脉瘤。

开放手术组随访6～72个月，1例随访1年发现右肾动脉分支闭塞，左肾动脉分支通畅，肌酐正常。余人工血管通畅，无重要器官功能障碍。

杂交手术组随访3年，随访中内脏动脉旁路通畅，肾功能正常，无重要器官功能障碍，发现Ⅱ型内漏。

3　讨论

TAAA手术治疗因涉及内脏动脉血运重建成为血管外科最具挑战性的手术之一。理想的手术方法是在微创条件下，保证内脏血运同时解除动脉瘤瘤体张力或切除动脉瘤。目前处理TAAA的方法主要有开放手术、杂交手术、腔内手术。开放手术包括Etheredge法、Debakey法、改良Debakey法、Crawford法等方法。杂交手术按内脏旁路血流方向分为顺行内脏动脉旁路手术或逆行内脏动脉旁路手术，按腔内手术时机分为同期修复或二期修复。腔内手术可选择开窗支架、分支支架或多层裸支架联合覆膜支架等技术。

自第1例TAAA的外科手术完成以来，传统外科手术治疗TAAA已经取得很大进展。但开胸开腹的巨大手术创伤仍无法避免。对于既往有开胸手术的患者，为避免2次开胸往往也不适用［2］。本组1例患者，术后4 d出现胸腹腔大出血，术中探查见人工血管吻合良好，但创面缓慢渗血，考虑与术后使用抗凝治疗及凝血功能紊乱有关，局部止血并停用抗凝后出血逐渐停止。截瘫是TAAA术后最棘手的并发症。其发生与术中脊髓供血腰动脉和肋间动脉破坏而术后侧支循环建立不全有关，开放手术、杂交手术及腔内手术后都可发生。目前围术期预防截瘫的主要方法有脑脊液引流、低温循环以及术中、术后适当升高收缩压。脑脊液引流被认为是安全有效的预防措施。但Wynn等［3］的研究表明，约10%经历脑脊液引流的患者会出现血性脑脊液，其中约一半患者伴无症状颅内出血。肾功能不全或肾衰竭与术中阻断肾血流致肾缺血及恢复肾血流后缺血再灌注损失有关。减少阻断肾动脉时间及肾低温灌注可减少永久性肾衰竭的发生。其他并发症还包括胸腔积液、肺感染、全性肠梗阻等，主要与手术巨创或术前心、肺的重要器官合并症有关。

开放手术围术期并发症发生率较高。Dayama等［4］对682例TAAA开放手术的早期结果进行研究，结果表明术后30 d死亡率约10.0%，手术相关并发症发生率约21.6%，呼吸系统并发症约42.2%，肾功能受损发生率约17.2%，心血管并发症发生率约12.9%。本组开放手术围术期并发症62.5%，而出院后随访过程仅见1例发生右肾动脉分支闭塞（患者肾功能仍正常），余植入人工血管通畅，院外随访期无重大器官功能障碍并发症发生。这说明，对于能够安全度过围术期的患者，开放手术疗效肯定；对于一般情况较好的年轻患者，为获得最大远期收益可选择此手术方案。

杂交手术，又称去分支化手术。先通过建立内脏动脉旁路实现内脏动脉的去分支化，然后同期或二期行腔内修复手术。也可选择髂动脉作为远端吻合血管，国外也有报道将内脏动脉旁路吻合于腹主动脉人工血管上。因手术无需开胸，不需高位阻断胸主动脉，与传统手术相比其创伤明显减小。顺行旁路术需将内脏动脉移位于动脉瘤近端腹主动脉，其优势在于吻合完成后血流方向不变、血液动力学改变小，但由于支架需要一定的锚定区，其应用受到限制。逆行旁路术几乎适用于所有类型的TAAA。内脏动脉旁路移植于远端正常段腹主动脉或髂动脉。但吻合完成后血流自下而上，不符合正常血液动力学，远期内脏动脉扭曲、闭塞的可能性较大；且各分支血管血液分流量在术后无法充分保证，远期结果存在疑问。去分支手术完成后可以同期或分期行腔内修复术。同期手术避免了二次麻醉和手术切口，但由于造影剂的使用可加重肾功能的损伤。二期手术虽减少了单次手术时间，有利于一期术后脊髓侧支循环血管的建立，但却延长了住院时间，且二次麻醉会增加病人心肺负担。对于杂交手术的适应症目前存在较大争议，不同中心术后30 d病死率及并发症发生率差异明显。Hughes等［5］对58例采用杂交手术治疗的TAAA患者进行随访，入组病人均来自难以完成开放手术的高危组人群，平均重建旁路4支。其中，同期修复33例，分期手术25例。术后30天内死亡、卒中、瘫痪发生率分别为9%、0%、4%。平均随访26个月，内脏旁路通畅率达95.3%，内漏发生率3%，术后1年生存率78%，5年估计生存率62%，建议将杂交手术作为高龄高危TAAA患者的一线治疗方案。而Tshomba等［6］对52例采用杂交手术治疗的TAAA患者进行随访，入组患者也来自高危组人群。其中，同期修复37例，分期手术15例，平均重建旁路动脉2.9支，围术期死亡率13.5%，围术期并发症发生率28.8%，平均随访23.9个月，死亡率达19.2%，并出现3例内漏及1例支架移位，建议对高危患者慎重选择杂交手术。天津医科大学总医院血管外科对3例TAAA患者采取逆行旁路术并同期腔内治疗，但其中2例术后出现了肾功能衰竭。考虑与患者瘤体巨大造成肾动脉解剖暴露不理想，吻合质量欠佳及同期手术使用造影剂有关。而手术成功的1例在随访中发现了Ⅱ型内漏。所以杂交手术的适应证还应严格掌握。本研究结果显示，杂交手术并没有避免腹部巨大切口及对肋间动脉和腰动脉的破坏，未能消除开放手术术后的常见并发症，而且多枚移植物长距离地覆盖主动脉，其远期稳定性尚不明确。相比传统开放手术的视野广泛，对于瘤体巨大广泛的TAAA，开放手术中解剖暴露相对容易、重建后的内脏动脉血流为顺行状态，远期效果可能更为理想。杂交技术治疗TAAA是可行的，适用于瘤体相对较小，开腹能较容易暴露内脏动脉的患者，不能耐受传统开放手术或完全腔内手术的患者也可考虑杂交手术。

随着腔内技术的不断发展及手术器械的不断改进，完全腔内治疗TAAA逐渐出现，其关键在于如何重建内脏动脉。完全腔内治疗TAAA的微创优势显而易见，对高危患者获益尤其明显。但手术需要个体化定制的特殊设计的支架型血管，不适应于急症手术条件，而且手术操作难度大，术中多次造影可能对肾功能造成损伤。目前对于内脏动脉的处理方法主要有开窗支架技术、分支支架技术及多层裸支架技术。开窗支架技术及分支支架技术主要依靠术前CT精确测量来个性化定制手术支架。定制支架通过主体上预留的窗孔或从主体上分出的分支为内脏动脉供血。需要熟练的腔内操作技术及丰富的造影经验来完成手术，手术难度较传统腔内修复术大大提升。本研究对1例累及肾动脉的TAAA患者行开窗支架治疗，取得了非常满意的疗效。与开窗技术相比，分支支架为延续自膨式覆膜支架提供更多近端锚定区，并且由于支架分支延伸到内脏动脉内，使其具有更强的抗轴向运动（如呼吸运动）能力。Verhoeven等［7］对应用开窗及分支支架治疗的166例TAAA患者进行随访，手术技术成功率95%，术后30 d死亡率7.8%，脊髓缺血发生率9%，截瘫发生率1.2%，术后1、2、5年生存率分别为83%、78%、66.6%，术后5年靶血管估计通畅率为（94.2±1.5）%。多层裸支架技术的产生基于对TAAA治疗的新理念，术中不需要完全封堵扩张瘤体，而通过多层细密重叠的裸支架网络改变血流流经动脉瘤体的动力学状态，减轻动脉瘤体的径向扩张力并保证内脏动脉供血。Sultan等［8，9］报道的全球多中心多层裸支架治疗TAAA的临床试验，经1年随访，术后30 d死亡率0%，无偏瘫或围术期内脏动脉受损，1年动脉瘤相关生存率91.7%，无破裂发生，1年后分支动脉通畅率95.1%，虽然动脉瘤体较术前有所增大，但增大速度逐渐减低，血流流入动脉瘤体积明显减小，血栓化体积逐渐增大。结论证实了多层裸支架治疗TAAA的可行性，但是其远期疗效及瘤体随时间变化情况仍需密切观察。本研究通过多层裸支架法成功地对7例患者施行了腔内治疗，效果良好。对于远端主动脉夹层动脉瘤的腔内处理，可以根据具体情况采取灵活的处理方式，包括覆膜支架、裸支架、弹簧圈的组合应用，与传统开放手术及杂交手术相比，腔内手术明显减少了手术创伤、术中出血量及手术时间，且避免了开胸开腹及高位阻断主动脉等巨创操作，使患者术后恢复较快，对合并其他脏器功能不全或高龄患者的获益更加明显。腔内技术中开窗及分支支架手术难度高，术中使用支架往往需要提前定制，大规模开展难度大；多层裸支架技术的可行性缺乏长期随访证据支持；完全腔内治疗TAAA还需要进一步实践努力。但随着支架型血管不断改进及术中开窗技术的开展，完全腔内治疗有成为TAAA首选治疗的趋势。

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Feasibility analysis of endovascular therapy to thoracoabdominal aortic aneurysm

FENG Zhou WANG Duan HU Fan-guo ZHANG Yi-wei LUO Yu-dong FAN Hai-lun ZHU Jie-chang DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To analyze the feasibility of endovascular therapy in patients with thoracoabdominal aortic aneurysm （TAAA）. Methods Clinical data of 22 cases with TAAA in Tianjin Medical University General Hospital from June 2006 to June 2016 were retrospectively analyzed. The general conditions of patients before surgery， perioperative mortality and complication incidence rate were compared among the three groups. Results 22 consecutive patients with TAAA were presented， 11 underwent endovascular surgery， 8 underwent open surgery， and 3 underwent hybrid surgery. In the 22 patients， 18 were males and 4 were females， 19-82 years with average age （55.0±13.2）. At baseline， there was no significant difference in age， gender， comorbidities between the three groups （P＞0.05）. The 30 d complicationrates in the three groups were 9.1% （1/11）， 62.5% （5/8） and 66.7% （2/3） （P=0.028） respectively. After the follow-up， 1 case with proximal recurrent of dissection， 1 case with Type 3 endoleak and 1 case with pseudoaneurysm occurred in endovascular surgery group （27.27%）. 1 case with right renal artery occluded in open surgery group （12.5%）. 1 case with Type 2 endoleak occurred in hybrid surgery group （33.33%）. Conclusions Endovascular therapy has the advantage of less invasion and low perioperative complications rate， which can become the first-choice for treating TAAA.

thoracoabdominal aortic aneurysm； endovascular surgery； open surgery； hybrid surgery

R656.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.10

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com