减容治疗在左侧下肢深静脉血栓形成合并Cockett 综合征治疗中的应用价值

朱杰昌 张益伟 冯 舟 范海伦 罗宇东 戴向晨

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

减容治疗在左侧下肢深静脉血栓形成合并Cockett 综合征治疗中的应用价值

朱杰昌 张益伟 冯 舟 范海伦 罗宇东 戴向晨*

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

目的 探讨减容治疗在急性左侧下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）合并Cockett综合征的应用价值。方法 回顾性分析2013年11月至2016年6月左侧下肢急性DVT合并Cockett综合征患者的病例资料28例，均应用下腔静脉滤器置入术、切开或者经皮穿刺左侧下肢深静脉置管溶栓或者Aspirex导管机械性取栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、左侧髂静脉狭窄或者闭塞段球囊扩张和支架植入术进行治疗。观察患者手术前后左侧下肢症状和体征，并且应用超声或者DSA进行随访观察。结果 28例患者均经左侧下肢深静脉造影检查明确诊断。本组技术成功率为100%，患者术后下肢肿胀和疼痛等症状消失。4例行左侧胫后静脉切开的患者在溶栓治疗期间出现伤口渗血，其余患者未发现穿刺点及其他部位出血。1例出院后7 d发生血栓复发，经足量抗凝治疗后症状改善。平均随访时间为10.6个月（范围为2～24个月），无血栓复发，髂静脉支架均通畅。结论 减容治疗在左侧下肢DVT合并Cockett综合征的治疗中具有重要价值，为后续PTA+STENT等治疗创造了有利条件。

深静脉血栓；Cockett综合征；减容治疗

下肢DVT是指血液在下肢深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种常见疾病。当血栓形成的诱因出现，例如下肢制动、手术、长期卧床或者服用特定药物（例如雌性激素或者促红细胞生成素）后，将诱发DVT，继而出现临床症状。Cockett综合征（即髂静脉受压综合征）与下肢DVT的发生相关，常在临床诊治中发现。2013年11月至2016年6月天津医科大学总医院血管外科收治左侧下肢急性DVT合并Cockett综合征患者28例，均应用下腔静脉滤器置入术、切开或者经皮穿刺左侧下肢深静脉置管溶栓或者Aspirex导管PMT、左侧髂静脉狭窄或者闭塞段球囊扩张及支架植入术进行治疗，临床效果确切，报道如下。

1　材料和方法

1.1一般资料

本组共28例患者，男性13例，女性15例，年龄范围为46～71岁（平均为55.5岁），发病时间范围为1～9 d（平均为3.5 d）。所有患者在术前均进行是否存在高凝状态的外周血检测，包括嗜酸细胞计数、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、狼疮抗体和抗心磷脂抗体。临床表现包括左侧下肢明显非指凹形性肿胀伴疼痛，左侧下肢皮温增高，活动受限。首先进行下肢血管超声检查，确诊急性左侧下肢DVT并且评估血栓累及范围；再进行胸部强化CT检查，评估是否存在肺动脉栓塞。

1.2材料和方法

1.2.1下腔静脉滤器置入

患者均采用1%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股静脉，观察右侧髂静脉和下腔静脉内有无血栓形成。于肾静脉开口下方和髂静脉分叉之间准确释放滤器。

1.2.2左侧下肢深静脉置管减容治疗

在1%利多卡因局部麻醉后，4例患者于左侧内踝取小切口约3 cm，暴露并且游离出左侧胫后静脉，直视下以Seldinger技术穿刺并且置入5 F微穿鞘（图1A）。4例患者以B超引导下穿刺左侧胫后静脉置入5 F微穿鞘（图1B），其余经小隐静脉或者腘静脉穿刺。注入造影剂，观察患者左侧下肢膝下深静脉、腘静脉、股浅静脉和股总静脉内血栓情况（图2A、2B）。将4 F椎动脉导管置于左侧股总静脉，造影观察左侧髂静脉有无血栓、受压或者闭塞，盆腔有无侧支循环建立（图2C）。0.089 cm（即0.035英寸）导丝或者V18导丝配合椎动脉导管通过左侧髂静脉狭窄或者闭塞段，进入下腔静脉。将4 F长30 cm溶栓导管置于髂静脉血栓内，远端位于左侧股浅静脉内。术中给予生理盐水100 ml+尿激酶40万U，以5 ml/min速度经溶栓导管高压泵入，观察溶栓效果，并且继续保留溶栓导管。术后持续用药3～5 d，每日持续经导鞘和溶栓导管各给予生理盐水50 ml+尿激酶10万U，以8 ml/h速度24 h持续泵入。在溶栓治疗同时，每24 h给予普通肝素6 000 U联合肝素低分子肝素钠4 000 U，经皮下注射，1次/12 h。每6～8 h监测凝血功能，调整普通肝素和尿激酶用量。若纤维蛋白原＜1.5 g/L，考虑暂停或者终止溶栓治疗。术后每隔2～3 d经溶栓导管造影1次，观察血栓溶解情况（图2D、2E），根据造影结果调整溶栓管的位置或者进行下一步治疗。Aspirex导管PMT者于患侧小隐静脉入腘静脉处或者腘静脉置入10 F或者12 F鞘管后置入导管由远至近行机械性碎栓、吸栓。

1.2.3左侧髂静脉球囊扩张和支架术

在下肢深静脉血栓大部分溶解或者机械性血栓清除后，对左侧髂静脉狭窄＞60%或者完全闭塞，盆腔侧支血管大量开放者（图2F），用直径6 mm、8 mm 和10 mm球囊分次扩张髂静脉病变段后，植入直径12～14 mm的Wallstent或者Smart支架，支架近段探入下腔静脉约0.5～1.0 cm，远端置于狭窄病变远端至少1 cm（图2G、2H）。

图1　左侧胫后静脉置入导鞘

图2　急性DVT合并Cockett综合征造影图像

1.2.4术后处理

所有患者均于治疗7 d后加服华法林，首剂为5 mg/d，与华法林重叠应用2～3 d后停用低分子肝素纳。每日监测患者凝血指标，根据国际标准化比值（international normalized ratio，INR）调整华法林用量，使INR控制在2.0～3.0之间。出院后长期服用华法林或者利伐沙班治疗，定期检测凝血功能。

1.2.5随访方法

出院时要求患者1个月、3个月、6个月和1年随访，以后每6个月随访1次，随访内容包括临床检查和下肢彩色多普勒检查。临床检查包括观察有无肿胀、静脉曲张、皮肤营养改变和溃疡等。下肢彩色多普勒观察支架通畅程度和深静脉通畅程度。

2　结果

2.1诊断和分型

所有患者均以左侧下肢突然肿胀入院，其中左侧下肢DVT周围型（血栓累及腘静脉1例，累及腘静脉至膝下深静脉1例）伴左侧髂静脉狭窄2例，中央型（血栓累及髂股静脉）伴髂总静脉闭塞12例，混合型（血栓累及髂静脉至膝下深静脉全程）伴左侧髂静脉闭塞14例。1例患者伴蛋白S缺乏，1例患者伴肾病综合征，其余患者未发现与凝血功能异常相关的疾病。1例患者有家族性深静脉血栓病史。

2.2手术治疗过程

28例患者均行左侧下肢深静脉置管溶栓或者Aspirex导管PMT，26例患者在左侧下肢深静脉血栓基本清除后暴露出髂静脉狭窄病变，均经左侧髂总静脉球囊扩张、支架植入后血流恢复通畅。2例周围型患者造影见左侧髂静脉狭窄程度＜60%，左侧髂静脉未予处理，仅行CDT治疗。所有患者术后左侧下肢肿胀基本消失，其余临床症状明显减轻。

2.3手术并发症

4例行左侧胫后静脉切开患者均有不同程度的伤口渗血，2例CDT患者伴轻度血尿。经伤口加压包扎止血后，伤口渗血停止。血尿未予特殊处理，在停止溶栓治疗后，出血停止。

2.4随访情况

平均随访时间为10.6个月（2～24个月）。超声多普勒或者DSA随访，除1例出院后7 d出现左侧股浅静脉血栓复发，经充分抗凝治疗后症状好转，其余患者未发现深静脉血栓复发，髂股静脉支架均通畅。

3　讨论

Cockett综合征又称May-Thurner综合征、左侧髂静脉受压综合征，指左侧髂总静脉被从其前方夸过的右侧髂总动脉压迫，导致静脉内粘连和管腔狭窄等改变，进而引起髂静脉血流受阻、左侧下肢静脉回流障碍，产生一系列临床症状的综合征。Cockett综合征的发病率尚无确切报道，但是根据尸检的结果发现其发生率为22%～32%［1］。Kolbel等［2］报道左侧髂静脉受压的患者中，67%具有血栓形成的倾向。

对CDT溶栓治疗的入路问题，很多文献报道不一，包括健侧股静脉穿刺的翻山入路、患侧腘静脉入路、患侧大隐静脉或者小隐静脉入路等。对合并Cockett综合症的急性DVT，由于深静脉瓣膜阻挡和左侧髂静脉狭窄或者闭塞的原因，逆行入路常很难顺利通过病变段血管。而上述几种患侧顺行入路，虽然可以顺利通过病变段深静脉，但是均忽略了膝下胫前、胫后、腓静脉和肌间静脉血栓的治疗。目前报道比较多的溶栓方法是经患侧足背浅静脉对膝下深静脉血栓进行溶栓治疗，但是这种方法无法达到接触性溶栓的目的，因此效果不明显。Ziegler等［3］在对161例DVT患者进行平均6.6年的随访中发现，在首次发生DVT后的10～20年中，PTS的发生率与小腿DVT、口服抗凝药不足及血栓再发等因素相关。因此，膝下深静脉血栓的溶栓治疗可以减少远期PTS的发生率。在本组患者中，8例腘静脉及以下深静脉受累的DVT患者均应用患侧胫后静脉入路，进行膝下溶栓治疗，均取得满意的效果（图2A、2D）。

20世纪80年代中期，对急性下肢DVT患者主要采取积极的下肢深静脉取栓和系统性溶栓治疗。由于其存在比较高的手术和溶栓并发症，后来逐渐转向单纯的抗凝治疗。但是单纯抗凝治疗无法减少患者远期深静脉血栓后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生率，加之血管腔内技术的逐步发展，21世纪以来对急性DVT，尤其是伴Cockett综合征的患者，推荐应用导管接触性溶栓治疗，同时尽可能开通重度狭窄或者闭塞的髂静脉，有效减少PTS的发生率，同时减少系统性溶栓导致出血的并发症［4］。Lindow等［5］对83例急性DVT患者应用手术取栓或者联合腔内CDT的方法开通病变的髂股静脉，随后在对66例患者平均59个月的随访中发现75%患者下肢深静脉通畅，20%患者发生PTS，其CEAP（clinical severity， aetiology， anatomy and pathophysiology ）分级为2～3级。Sillessen等［6］对45例急性DVT患者进行CDT治疗后开通闭塞的髂静脉，在2年的随访中发现96%患者下肢静脉功能恢复正常。21世纪以来，随着机械取栓器械（包括Angiojet和Aspirex）在下肢DVT治疗中的广泛应用，急性DVT患者的治疗效果有了明显的改善。美国心脏学会（AHA）指南在专家意见中指出对下肢急性DVT的治疗推荐CDT联合PMT，而对无法溶栓的患者可以单独使用PMT［7］。机械性血栓清除装置可以对急性或者亚急性血栓进行碎栓和吸栓等处理，治疗周期短，出血等并发症少。在本组病例中，26例患者在CDT和/或PMT后进行左侧髂静脉球囊扩张和支架植入，均取得满意的溶栓效果，术后随访中支架均通畅。减容治疗的价值在于清除浮动的血栓、暴露真实病变和减少栓塞等并发症的发生率，减少支架长度，保证远期治疗效果。

［1］Kalu S， Shah P， Natarajan A， et al. May-thurner syndrome: a case report and review of the literature［J］. Case Rep Vasc Med， 2013， 2013 （7）: 740182.

［2］Kolbel T， Lindh M， Akesson M， et al. Chronic iliac vein occlusion: midterm results ofendovascular recanalization［J］. J Endovasc Ther， 2009， 16 （4）: 483-491.

［3］Ziegler S， Schillinger M， Maca TH， et al. Post-thromboticsyndrome after primary event of deep venous thrombosis 10 to 20 years ago［J］. Thromb Res， 2001， 101 （2）: 23-33.

［4］Comerota AJ， Paolini D. Treatment of acuteiliofemoraldeep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2007， 33 （3）: 361-362.

［5］Lindow C， Mumme A， Asciutto G， et al. Long-termresults after transfemoral venous thrombectomy foriliofemoral deep venous thrombosis［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2010， 40（1）: 134-138.

［6］Sillesen H， Just S， Jorgensen M， et al. Catheter directed thrombolysis for treatment of ilio-femoral deep venous thrombosisis durable， preserves venous valve function and mayprevent chronic venous insufficiency［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2005， 30 （5）: 556-562.

［7］Jenkins JS， Michael P. Deep venous thrombosis: an interventionalist's approach ［J］. Ochsner J ， 2014， 14 （4）: 633-640.

Value of Debulking treatment for iliac vein compression syndrome with secondary acute deep venous thrombosis

ZHU Jie-chang ZHANG Yi-wei FENG Zhou FAN Hai-lun LUO Yu-dong DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To evaluate the feasibility， safety， and effectiveness of debulking treatment for iliac vein compression syndrome （Cockett syndrome） with secondary acute deep venous thrombosis （DVT）. Methods From November 2013 to June 2016， a total of 28 patients with DVT due to Cockett syndrome underwent endovascular treatment， consisting of inferior vena cava filter implantation， catheter direct thrombolysis （CDT） or percutaneous mechanical thrombetomy（PMT）， percutaneous transluminal angioplasty （PTA）， and stent placement. The symptoms andsigns between beforeand after operation were observed. Patients were followed-up， and stent patency was assessed by means of duplex ultrosonography or DSA. Results All patients were exactly diagnosed by antegrade lower extremity venography. Incision bleeding occurred in 4 cases with open procedure to separate the posterior tibial vein， otherwise no symptomatic bleeding happened in that with percutaneous puncture. Endovascular procedures were performed successfully in all patients. Symptoms of legs welling and pains disappeared. Recurrent thrombosis was observed in one case within 7 days of being discharged from hospital and improved with full anticogulation. The mean follow-up period was 10.6 months （2-24 months）. No symptomatic thrombosis recurrence was observed. All stents kept patent. Conclusions Debulking treatment can create better condition for subsequent treatment and is a feasible， safe， and effective method for DVT due to Cockett syndrome.

deep venous thrombosis； Cockett syndrome； Debulking treatment

R364.1+5 R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.03

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com