经颅直流电刺激对脑卒中患者失语症恢复的影响①

槐雅萍，左秀芹，尹昱，段冉冉，刘玲娜，闫彦宁，徐金秀，贾子善

经颅直流电刺激对脑卒中患者失语症恢复的影响①

槐雅萍1，左秀芹2，尹昱1，段冉冉1，刘玲娜1，闫彦宁1，徐金秀1，贾子善2

目的探讨经颅直流电刺激（tDCS）对脑卒中后失语症恢复的影响。方法选取2012年4月～2013年1月本科脑卒中失语症患者20例。采用A-B设计，A期行tDCS假刺激+语言治疗10次（每周5次），B期为阳极tDCS+语言治疗10次（每周5次），共4周。B期给予左侧Broca或Wernicke区阳极tDCS刺激。在A期、B期前后进行治疗项和非治疗项图命名评价。结果B期治疗项和非治疗项图命名评分差值高于A期（t＞3.030，P＜0.05）。结论tDCS能够改善脑卒中失语症患者图命名的准确率。

脑卒中；失语症；经颅直流电刺激；康复

［本文著录格式］槐雅萍，左秀芹，尹昱，等.经颅直流电刺激对脑卒中患者失语症恢复的影响［J］.中国康复理论与实践，2016，22（10）：1137-1140.

CITED AS：Huai YP，Zuo XQ，Yin Y，et al.Effects of transcranial direct current stimulation on aphasia after stroke［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1137-1140.

随着生活方式的改变和人口老龄化问题的加重，脑卒中的发病率逐渐升高［1-3］。近10年来，由于卒中单元在临床的普及，溶栓、微创等治疗技术的提高，脑卒中的死亡率下降，但脑卒中的致残率仍居高不下，生存者遗留有不同程度的神经系统功能障碍［4-5］。

失语症是脑卒中常见的临床表现之一，急性脑卒中后失语的发病率为21%～38%［6］。失语症患者的恢复过程相对缓慢，大部分患者不同程度地遗留有语言功能障碍［7］，严重妨碍患者与家人及社会的正常交流，降低生活质量，给家庭和社会带来巨大的负担。同时，由于患者不能表达或不能准确表达自身的感受或意愿，给临床的治疗也带来许多不便［6，8-9］。因此，失语症患者的言语改善尤为重要，脑卒中后失语症患者的康复治疗，已成为当今神经医学界的艰巨任务和热点研究之一。

近年来非侵袭性脑刺激技术成为失语症治疗的热门话题，经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是其中的一种。本研究观察tDCS对脑卒中失语症患者的疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年4月～2013年1月在本科住院或门诊接受康复治疗的脑卒中失语症患者20例，均符合1995年第四届全国脑血管会议脑血管病的诊断标准［10］，且存在卒中后失语。其中，男性15例，女性5例；年龄（55.7±1.40）岁；病程（41.5±3.04）d；脑出血6例，脑梗死14例；运动性失语12例，命名性失语2例，感觉性失语2例，皮质下失语4例；刺激Broca区9例，刺激区Wernicke区11例。

纳入标准：①脑卒中首次发病；②左侧单发病灶；③病史1～6个月；④可命名（1～2）/25个图片；⑤同意并签署治疗知情同意书。

排除标准：①完全性失语伴重度言语失用症（不能完成词复述）；②听理解严重障碍不能执行简单指令；③中-重度认知障碍；④不能配合检查。

禁忌症：①使用植入性电子装置（如心脏起搏器）；②颅内有金属植入器件；③发热、电解质紊乱或生命体征不稳定；④孕妇、儿童；⑤局部皮肤损伤或炎症；⑥有出血倾向；⑦颅压高；⑧有严重心脏病等内科疾病；⑨急性大面积脑梗死；⑩癫痫；⑪治疗区域有带金属部件的植入器件；⑫刺激区域痛觉过敏。

1.2方法

1.2.1主要仪器及器材

IS200型智能电刺激仪（四川省智能电子实业公司）由治疗软件、电刺激器、治疗电极、电池充电器、连接器、计算机主机、显示器组成。CETS-A-V3.3失语症计算机评测与训练系统：北京康和时代科技有限公司。

1.2.2实验设计

采用A-B设计，A期进行tDCS假刺激+语言治疗，B期为阳极tDCS+语言治疗。B期随机进行左侧Broca或Wernicke区阳极tDCS刺激。IS200型智能电刺激仪设置为直流电刺激模式，刺激Broca区9例，刺激Wernicke区11例；刺激强度1.5mA。

1.2.3语言治疗方法

首先，通过失语症计算机评测与训练系统对患者的听、说、读、写等各种语言功能障碍情况及残存的语言交流能力进行综合评价，从而初步判断患者失语症的类型，同时了解影响失语症患者交流的各种相关因素。患者的语言治疗实施方案根据其语言障碍的不同程度及失语症的类型制定，对类型不同的失语症患者采取不同的方法进行训练。理解能力相对较好的患者如运动性失语、命名性失语等采取以表达训练为主，配合实物、图片、情景画等进行命名、复述以及描述等相关训练或会话训练。而对听理解相对较差的患者如感觉性失语、经皮质感觉性失语等一般先从理解训练开始，包括听语指物、指令的执行、词-图匹配等相关训练。在治疗的过程中依据患者语言功能改善情况随时调整训练内容。本研究由语言治疗师对患者进行一对一的语言训练。言语训练每次30m in，每天1次，每周5 d，连续4周。

1.2.4刺激部位与方法

Wernicke区定位采用Rhoton的方法［11］，用软尺测量并标记左侧从鼻根点（nasion）到枕外隆凸（inion）连线的后3/4点（A点）。外侧裂（sylvian fissure）的投影为额颧点（frontozygomatic point）与A点的连线。阳极置于该线与乳突垂直线的交点。阴极位于右肩。电极面积4.5×5.8 cm2，刺激量1.5 mA，每次20 m in，每天1次，每周5 d，共2周。

Broca区定位采用国际脑电图10-20系统，Broca区位于T3-Fz与F7-Cz的交点。阳极位于左侧Broca区，阴极位于右肩。电极面积4.5×5.8 cm2，刺激量1.5mA，每次20m in，每天1次，每周5 d，共2周。

1.2.5评定方法

共5套线条图片，每套图片50个，其中25个为治疗项，另外25个为非治疗项。每期治疗使用1套图片，每个治疗期前后进行50个图片的命名检查。

1.3统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料以（xˉ±s）表示，先经正态分析和方差齐性检验，各期言语治疗前后差值（治疗后-治疗前）比较采用配对t检验，不符合正态分布时应用非参数检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1治疗前后图命名评分差值比较

所有入选患者A期（tDCS假刺激）治疗项和非治疗项治疗前后评分差值小于B期（tDCS刺激）（P＜0.05）。见表1。

2.2刺激Broca区治疗前后图命名评分差值比较

刺激Broca区A期（tDCS假刺激）治疗项和非治疗项治疗前后评分差值小于B期（tDCS刺激）（P＜0.05）。见表2。

2.3刺激Wernicke区治疗前后图命名评分差值比较

刺激Wernicke区A期（tDCS假刺激）治疗项和非治疗项治疗前后评分差值明显小于B期（tDCS刺激）（P＜0.01）。见表3。

表1　全部患者治疗前后图命名评分差值比较

表2　刺激Broca区不同治疗期图命名评分差值比较

表3　刺激Wernicke区不同治疗期图命名评分差值比较

3　讨论

失语症是指由于大脑语言中枢或语言相关区域损伤所导致的后天获得性语言功能障碍，表现为对语言符号的感知、辨认、理解、组织运用及表达等某一方面或几方面的功能失调［12］；从而造成人类思维与语言之间相互转换过程发生中断，阻碍人与人之间的交流，给患者本人以及家属带来严重的心理和经济负担。在临床中，将失语分为9类，分别为运动性（又称Broca失语）、感觉性（Wernicke失语）、传导性、经皮质运动性、经皮质感觉性、经皮质混合性、命名性、完全性及皮质下失语［13］。

失语症的康复治疗主要是通过各种手段及相关训练促使言语功能恢复，以及提高残存的言语功能，或学习其他的交流途径，以改善患者的实际交流能力。目前失语症的治疗主要包括药物治疗、语音语义治疗、计算机辅助治疗以及物理治疗等［14-19］。尽管药物治疗基于诸多生理学与病理学知识，是一种不可替代的治疗方式，但有毒副作用难以避免、价格相对昂贵等缺点，而非药物的康复治疗安全性高、成本低，成为目前研究的热点。近年来，tDCS技术受到越来越多康复界学者的重视，目前已用于失语症治疗的研究［20-22］。

与刺激初级运动皮质能改善运动功能相似，tDCS阳极刺激受累侧半球能够促进脑卒中患者言语功能的恢复。已有研究证实，左右侧大脑半球具有不对称的功能，90%以上人语言的优势半球位于左侧大脑半球［23］。故阳极刺激受累的左侧半球，有利于言语功能的改善［24］。Baker等采用交叉设计，对10例慢性脑卒中失语患者左额叶皮质应用阳极tDCS和假刺激治疗，结果显示，与假刺激组相比，阳极tDCS治疗后患者的命名障碍显著改善，且其刺激疗效在治疗结束后1周仍持续存在［25］。Monti等［20］和de Aguiar［26］等回顾性地研究tDCS的作用，认为其对失语症的恢复有一定的意义。Vestito等的研究表明，tDCS治疗后，患者命名能力有所提高［27］。Santos等所做的队列研究表明，19例失语症患者在tDCS治疗后，理解、命名和言语流畅度均有所提高［28］。Wu等的研究表明，失语症患者经阳极tDCS治疗后，图片命名和听觉文字图片识别能力均有所提高［29］。

本研究中，对患侧Broca区或Wernicke区给予阳极tDCS刺激，结果表明，tDCS治疗联合言语训练，患者命名得到明显改善，且康复效果较单独应用言语训练要好。

人的大脑是由多个脑区相互连接而成的复杂的网络结构，脑的各种功能需要这些脑区通过相互协调作用来完成。命名障碍是指对词随意提取的障碍，即对已熟悉的词语或者物品，当再次感知时不能正确说出其名称，是左侧大脑半球损伤时普遍存在的表现之一，所有的失语症患者均不同程度地存在着命名障碍［25，30］。Goodglass拟出了关于视物命名的神经解剖学模式：经神经传导将物品的视觉印象传至视觉皮质进而投射到优势大脑半球的角回，与物品有关的概念在角回确定，在Wernicke区词库激活相应的名称，然后经过弓状纤维束传至Broca区，启动发音程序，最后传至运动皮质下部，致使言语的产生［12］。这个理论可以解释本研究给予患侧无论Broca区还是Wernicke区阳极tDCS刺激均能得到有意义的结果。当应用阳极tDCS后，皮质语言区的兴奋性增高，从而促进大脑网络建立新的半球间平衡模式，从而促进言语功能的恢复。

综上所述，tDCS是一种既简便又有效的康复治疗手段，能提高脑卒中失语患者的言语功能，是一种值得推广的治疗脑卒中失语症有效的方法。

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Effectsof TranscranialDirectCurrent Stimulation on Aphasia after Stroke

HUAIYɑ-ping1，ZUO Xiu-qin2，YINYu1，DUANRɑn-rɑn1，LIU Ling-nɑ1，YANYɑn-ning1，XU Jin-xiu1，JIAZi-shɑn2
1.Departmentof Rehabilitation Medicine，HebeiProvincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei050051，China；2.Centreof Rehabilitation，Chinese PLAGeneralHospital，Beijing 100853，China
Correspondence to JIAZi-shɑn.E-mail：jzs1963@163.com

Objective To investigate the effectof transcranial direct current stimulation（tDCS）on aphasia recovery after stroke. Methods From April，2012 to January，2013，20 aphasic patients after stroke were enrolled in an A-B experiment design.During phase A，ten timesof sham tDCSand language training（five daysaweek）were implemented，then ten times language training combined with tDCS（five daysaweek）were implemented in phase B.The treatment lasted for fourweeks.Picture nam ing wasmeasured for allpatientsbefore and after treatmentboth in phase A and phase B.Results The D-value scoresof picture naming before and after treatmentwere significantlymore in phase B than in phase A in both treatment itemsand non-treatment items（t＞3.030，P＜0.05）.Conclusion tDCS could raise the accuracy of picture nam ing in patientswith aphasia afterstroke.

stroke；aphasia；transcranialdirectcurrentstimulation；rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.005

R743.3

A

1006-9771（2016）10-1137-04

河北省卫生厅指令性项目、河北省医学科学研究重点课题（No.20130111）。

1.河北省人民医院康复科，河北石家庄市050051；2.中国人民解放军总医院康复医学中心，北京市100853。作者简介：槐雅萍（1973-），女，汉族，河北河间市人，博士，主任医师，教授，硕士生导师。主要研究方向：神经康复、老年康复。通讯作者：贾子善，主任医师，教授，博士，硕士生导师。E-mail：jzs1963@163.com。

（2016-04-29

2016-05-17）