钝器致鼻部骨折95例法医学分析

余延和，雷丽婷，杨春治

（1.古田县公安局，福建古田　352200；2.福建晟蓝司法鉴定所，福建福州　350000；3.福建中医药大学，福建福州　350000）

钝器致鼻部骨折95例法医学分析

余延和1，雷丽婷2，杨春治3

（1.古田县公安局，福建古田352200；2.福建晟蓝司法鉴定所，福建福州350000；3.福建中医药大学，福建福州350000）

目的探讨钝器致鼻部骨折种类、骨折及其修复的X线与CT表现差异等特点，为鉴定实践提供参考。方法对福建省古田县1999年1月至2013年12月发生的95例成年人因钝器致鼻部骨折的实际案例，按基本情况、骨折部位、致伤方式、确诊方式、鉴定意见等信息进行描述性统计，并对不同损伤根据新旧标准得出的鉴定意见进行比对。结果95例成年人中，男性87例，女性8例，骨折部位、数量与鼻骨解剖关系、受力大小和方向均有明显的关联，复合性骨折多见，X线检查无法确定的骨折，经CT检查均可明确诊断。不同骨折类型按新旧标准鉴定意见有所不同。结论鼻部骨折数存在性别差异，外力大时易出现复合性骨折，CT检查明显优于X线检查。

法医学；骨折；鼻骨；钝器伤；案例分析

在法医学临床鉴定中常遇到钝器致鼻部骨折的案例，准确分析鼻部骨折的部位、数量与鼻部解剖特点、受力大小和方向之间的关系，分析其是否存在性别差异、X线和CT检查差异、新旧骨折区别等，可为临床法医学鉴定提供帮助。本研究对福建省古田县1999年1月至2013年12月发生的95例成年人因钝器致鼻部骨折的实际案例进行描述性统计，并对所获数据进行回顾性分析，同时结合鉴定标准，归纳鉴定要点和注意事项，为鉴定实践提供参考，并针对《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《新标准》）未明确罗列出来的鼻部骨折组合类型的鉴定提出一些参考性建议。

1　材料与方法

1.1材料

收集古田县公安局1999年1月至2013年12月成年人鼻部骨折案例95例。纳入标准：由钝器所致的新鲜鼻骨骨折；有完整的病史材料、CT片、法医学体格检查及鉴定意见。

1.2方法

收集被鉴定人的基本情况、骨折部位、致伤方式、确诊方式、鉴定意见等信息进行描述性统计，对所获数据进行回顾性分析，并对不同损伤根据新旧标准得出的鉴定意见进行对比。

鼻骨骨折按骨折部位及数量分为单侧鼻骨骨折、双侧鼻骨骨折、单纯鼻中隔骨折、单纯上颌骨额突骨折、复合性骨折［1-2］（鼻中隔、鼻骨、上颌骨额突三者中，两者以上同时骨折）。致伤方式包括徒手伤、交通事故伤和棍棒伤。

2　结果

2.1基本情况

95例中男性87例（91.6%），女性8例（8.4%）。年龄最小15岁，最大75岁，平均35.9岁。

2.2骨折部位和致伤方式

由表1～2可知，从骨折部位看，复合性骨折共33例（男性31例、女性2例），占34.7%；单纯鼻中隔骨折仅2例（均为男性），占2.1%。致伤方式中，徒手伤共82例（男性78例、女性4例），占86.3%；交通事故伤10例（男性6例、女性4例），占10.5%；棍棒伤仅3例（均为男性），占3.2%。

表1　女性鼻部骨折和致伤方式（例）

表2　男性鼻部骨折和致伤方式（例）

女性案例中，徒手伤和交通事故伤均为4例，未见棍棒伤。徒手伤导致的骨折中，单侧鼻骨骨折2例。交通事故伤所致骨折中，单侧鼻骨骨折、单纯上颌骨额突骨折、双侧鼻骨骨折、复合性骨折各有1例。

男性案例中，复合性骨折最多，有31例；单纯鼻中隔骨折最少，仅2例。徒手伤导致的骨折中复合性骨折28例，占35.9%；单侧鼻骨骨折25例，占32.1%。交通事故伤导致的骨折中复合性骨折和单侧鼻骨骨折均有2例。棍棒伤导致的骨折中单纯上颌骨额突骨折、双侧鼻骨骨折和复合性骨折各1例，未见单侧鼻骨骨折和单纯鼻中隔骨折。

2.3确诊方式

初次确诊71例，2～4周后复查确诊24例。95例均行CT检查确诊。其中49例先行X线检查，39例诊断明确，10例可疑鼻骨骨折经CT检查明确诊断。

2.4鉴定意见

对照《新标准》和《人体轻伤鉴定标准（试行）》（以下简称《旧标准》），不同骨折类型的损伤鉴定意见见表3。

表3　新旧标准鼻部骨折鉴定意见对比情况

3　讨论

本研究中，除初诊71例CT检查明确诊断骨折外，其余24例均在外伤后2～4周经多次复查确诊。新鲜鼻部骨折的X线、CT直接征象，一般均有清晰的骨折线，断端锐利，骨折断端分离、移位或成角。X线间接征象一般不明显，有时可有软组织肿胀影；CT间接征象可为局部软组织肿胀、少许气泡影等。X线和CT对于鼻部陈旧性骨折的表现为骨折断端欠锐利或较圆钝、融合、模糊，骨痂生成。

在外伤后短时间内，若骨折断端对位很好或稍重叠，且未成角，此时局部骨痂尚未形成，加之X线分辨率不高，X线、CT的直接征象不明显，故该类型的新鲜骨折往往难以发现、诊断。因X线无法进行三维重建，对于鼻部纵向骨折线容易被遗漏。待外伤2～4周后，骨折断端形成骨痂，此时可以定期进行动态影像学检查、对比，可仔细观察骨折断端的时序性病理修复改变，若是陈旧性骨折或先天性变异则不会出现变化，则可对新旧骨折准确识别、明确判定。

3.1鼻部骨折的解剖特点

本研究结果显示，鼻部骨折不仅表现为单纯的鼻骨、上颌骨额突、鼻中隔骨折，还易出现复合性骨折，这与鼻部的解剖特点有关。鼻部骨由成对的鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突组成［1］。鼻部突出于面部，钝性外力直接打击鼻部，骨折易发生于外力作用处。鼻部诸骨借骨性连接紧密拼揍成一个完整的复合体，一般大小的外力即可致局部鼻部发生单纯性骨折，当外力较大时，除在外力作用点发生骨折外，外力还可以沿着力的作用方向，在这个复合体内传导并引起远离作用点的鼻中隔、眶骨、额骨、对侧鼻骨、对侧上颌骨额突等处发生骨折，即所谓的复合性骨折［2］。由于鼻骨位置最高、最暴露，最易接触外物、受到外力作用而出现骨折，其次是上颌骨额突、鼻中隔。此外因为鼻骨上部窄而厚，较坚固，下部宽而薄，又缺乏支撑，故鼻骨骨折多累及鼻骨下部。

3.2鼻部骨折案例数的性别差异

本组95例鼻部骨折资料显示，男性伤者的数量（87例）远远大于女性（8例），可能与男性在社交活动中较女性活跃、复杂，易激动、好斗等有关。

本研究的8例女性中，未发现棍棒伤。4例交通事故伤引起的鼻骨骨折，因损伤的严重程度可形成各部位骨折。4例徒手伤形成的骨折，有2例为单侧鼻骨骨折，1例双侧鼻骨骨折，1例复合性骨折，这与女性打架时方式温柔、力量较小、不易形成多部位骨折等有关。而男性徒手伤中，复合性骨折最多（28例），这和男性打架时方式粗暴、力量较重、易形成多部位骨折有关，但也会因外力的大小形成不同的骨折类型。

3.3鼻部骨折的致伤方式

本研究结果显示，鼻部骨折的致伤方式以徒手伤多见，交通事故伤次之，这可能与本单位处理的案件以刑事案件较多有关。徒手伤多用手、脚作为击打物，当处于站立体位拳击时，多伤及对方头面部、颈部、胸腹部等处，而鼻部又位于面部的突出部位，较暴露，易被伤及，且加害人经常是在事先无准备或无工具利用的情况下发生，如纠纷斗殴、虐待、强奸等。而交通事故时伤害无选择性。此外，棍棒伤也较少见，因为棍棒打击时，以面对面站立打击对方侧面为主，打击点一般落在对方身体的侧面，不容易打到鼻部，故棍棒类打击致鼻部骨折的案例数也较少。

3.4鼻部骨折的确诊

本研究显示，先行X线检查的49例中，39例明确诊断鼻骨骨折，10例可疑鼻骨骨折，后经CT检查证实均有鼻骨骨折，并获得清晰的骨折影像。可见，鼻部骨折可以通过X线、CT等影像学方法进行初步诊断，但传统X线及CT扫描分辨率不够高，对鼻骨骨折的诊断有一定的局限性，存在误诊、漏诊情况，特别是鼻部纵行骨折线。而CT扫描可以在轴位、冠状位或其他任何方位重建，其横断面影像对鼻骨纵形骨折显示清晰，冠状面影像对横形骨折显示清晰，因此，CT三维重建能清楚显示鼻部骨折的立体解剖图像及其与周围结构的关系，大大提高了鼻部骨折的检出率和诊断准确性，建议将CT图像重建作为鼻部骨折确诊的首选检查方式。

然而，由于人体的复杂性、可变异性，损伤的多样性，仪器设备和技术人员的水平高低等，不可避免地存在假阳性、假阴性的情况。如将鼻骨血管孔裂［3］、骨缝、变异的鼻骨误诊成骨折；或者由于骨折断端重叠错位、扫描方向与骨折线重叠，CT分辨率不高、窗宽窗位设置不恰当等，都会产生假阴性。因此，鉴定人在不能确诊时，建议选择当地较好的医疗机构行CT图像三维重建［4］。

3.5完善鉴定标准的思考和建议

本研究结果显示，单纯鼻骨骨折（有明显移位）、单纯上颌骨额突骨折和上颌骨额突粉碎性骨折按《旧标准》鉴定为轻伤，而按《新标准》只能鉴定为轻微伤；上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折按《旧标准》鉴定为轻微伤，而按《新标准》鉴定为轻伤二级。由此可见，《新标准》对于《旧标准》中存在的一些不合理现象进行了改进。如第5.2.4o）条对骨折情况进行了详细的罗列，如鼻骨粉碎性骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、双侧上颌骨额突骨折等，提高了标准的可操作性。然而对于上颌骨额突粉碎性骨折、上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折这两种情形仍未进行界定。

《新标准》中附则6.4条规定，本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度的等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度鉴定。鼻骨与上颌骨额突在解剖位置上紧密相邻，共同组成外鼻骨性支架，共同支持鼻背，保持鼻梁高度和鼻背宽度，是围成鼻部外形轮廓的主要骨骼，并一同围成固有鼻腔四壁中的顶壁、外侧壁，其对保持鼻外观，保持鼻腔大小、形状和功能均起到重要的作用，且作用相当，难分主次。因此，鼻骨骨折与上颌骨额突骨折对人体的损害程度相当，上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折与鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、上颌骨额突粉碎性骨折与鼻骨粉碎性骨折一样，均遗留有组织器官结构、功能轻度损害，且损害程度相当，笔者建议依照《新标准》附则6.4、比照第5.2.4o）条评定为轻伤二级。

综上所述，在对《新标准》的修订或释义时，若能直接将上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折、上颌骨额突粉碎性骨折这两种损伤类型也一并纳入第5.2.4o）条，更能体现法医鉴定标准的公平、公正、合理，在法医鉴定工作中就可以直接引用明确的条款，从而避免在条款适用上出现分歧，能更好地树立法医临床学鉴定标准的权威性及说服力。

［1］柏树令，应大君.系统解剖学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：21-27.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

［3］邰迎吉，张炜，李峻，等.CT影像上易误诊为鼻骨骨折的正常结构［J］.临床放射学杂志，2009，28（8）：1073-1075.

［4］石士奎，程敬亮，崔晓琳，等.鼻骨正常变异和鼻骨骨折CT鉴别诊断体会［J］.郑州大学学报（医学版），2007，42（1）：174-175.

（本文编辑：高东）

Forensic Analysis of 95 Nasal Bone Fracture Cases Caused by Blunt Instrument

YU Yan-he1，LEI Li-ting2，YANG Chun-zhi3
（1.Gutian County Public Security Bureau，Gutian 352200，China；2.Fujian Shenglan Forensic Judical Appraisal Institute，Fuzhou 350000，China；3.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350000，China）

Objective To explore the characteristics of nasal bone fracture caused by blunt instrument，including the fracture types，the fracture repair，and the difference of manifestations between X-ray and CT.To provide reference for the identification.Methods The information of basic situation，fracture site，injury manner，diagnosis method，expert opinion of 95 adult nasal fracture cases caused by blunt object，which occurred in Gutian county of Fujian province from January 1999 to December 2013，were analyzed by descriptive statistics.The identification conclusions of different injuries were compared according to new and old standards as well.Results There were total 95 adults including 87 male and 8 female.The fracture site and quantity have significant correlation with the nasal bone anatomical relations and the direction and size of the force.Compound fracture was most common.The fracture that could not be determined by X-ray could be clearly diagnosed by CT examination.According to new and old standards，different fracture types have different identification conclusions.Conclusion There are gender differences in nasal bone fracture cases.Larger external force is easy to cause compound fracture.CT examination is significantly better than X-ray examination.

forensic medicine；fractures，bone；nasal bone；injuries blunt；cases analysis

·技术与应用·

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.009

1004-5619（2016）05-0353-03

余延和（1974—），男，副主任法医师，主要从事法医临床学损伤程度鉴定和法医病理学检验；E-mail：yyh67666@ 163.com

杨春治，男，副教授，主要从事临床骨科、医事法学教学科研工作；E-mail：997306553@qq.com

（2015-03-10）