纠正慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进对肾性贫血的疗效研究

胡春安

摘要：目的 通过纠正慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进观察对肾性贫血的疗效。方法 通过选择我院我科2014年1月～2015年10月共68例慢性肾脏病CKD4-5期伴中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者，予以骨化三醇治疗3个月，观察治疗前后患者全段甲状旁腺激素（iPTH），血红蛋白（HB），红细胞压积（HCT），促红素（EPO）用量的变化。结果 68例慢性肾脏病CKD4-5期伴中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者经骨化三醇治疗后，均iPTH明显下降，贫血指标改善，促红素用量减少。结论 慢性肾脏病患者中，随着肾功能恶化，继发性甲状旁腺功能亢进逐渐加重，高PTH血症可引起肾性贫血恶化并促红素疗效下降[1]，经过纠正继发性甲状旁腺功能亢进，肾性贫血得以改善，并减少促红素用量。

关键词：慢性肾脏病；甲状旁腺；肾性贫血

肾性贫血（RA）是慢性肾脏病患者常见的并发症状，严重的影响了患者的生存质量和预后。RA的产生有诸多原因，EPO的相对不足是肾性贫血的主要原因，随着重组人红细胞的应用，很多患者肾性贫血症状可得到改善，但经过我们临床发现，继发性甲状旁腺功能亢进也是加重肾性贫血及降低促红素疗效的重要因素之一，本研究通过纠正继发性甲状旁腺功能呢亢进对慢性肾脏病肾性贫血的改善，探讨继发性甲状旁腺功能亢进在慢性肾脏病CKD4-5期患者肾性贫血中的影响。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月～2015年10月我科住院慢性肾脏病CKD4-5期患者共68例，其中男性42例，女26例，年龄22～75岁，平均（45±26）岁，其中慢性肾炎37例，糖尿病肾病23，高血压肾病4例，痛风性肾病3例，先天性多囊肾1例。入选条件：①慢性肾脏病CKD4-5期，②经过规范促红素治疗3～6月，血红蛋白（HB）及红细胞压积（HCT）处于稳定状态，③无铁缺乏证据：铁蛋白≥200ug/fl，转铁蛋白饱和度≥20%，④均有肾性贫血：HB≤10g/L，HCT≤35%，⑤符合继发性甲状旁腺功能亢进诊断标准，⑥排除严重感染，失血，溶血，叶酸及维生素B12缺乏及其他消耗性疾病如肿瘤、结核等。

1.2方法 所有患者在应用骨化三醇治疗前，均抽血完善iPTH、HB、HCT检查，并且记录治疗前促红素用量，甲状旁腺功能亢进应用骨化三醇治疗均参照2004年活性维生素D在慢性肾病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识：PTH 300～600pg/ml，骨化三醇0.5～1.5ug/次，2～3次/w，PTH 600～1000pg/ml，骨化三醇1～4ug/次，2～3次/w，PTH ≥1000pg/ml，骨化三醇3～7ug/次，2～3次/w，口服，剂量调整：每4w抽血复查iPTH，如果iPTH没有明显下降，则每周骨化三醇剂量增加25～50%，一旦iPTH降到目标水平，则每周骨化三醇剂量减少25～50%，并根据iPTH水平不断调整骨化三醇剂量。每4w抽血监测HB水平，若HB上升>2g/L，则促红素剂量减少25%，若HB上升<1g/L，则促红素剂量增加25%，若HB>12g/L，则促红素剂量减少50%。3月后复查全段甲状旁腺激素（iPTH），血红蛋白（HB），红细胞压积（HCT）。

1.3统计方法 采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

68例患者经骨化三醇治疗后，iPTH水平由治疗前（482±215.7）ng/fl降至（306.5±25.7）ng/fl，HB由（78.4±11.2）g/L上升至（95.5±7.3）g/L，HCT由（24.3±3.5）%上升至（37.8±3.4）%。促红素用量由（9000±1366）u下降至（6000±1333）u。以上统计均具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

慢性肾脏病患者常常伴有肾性贫血，为心血管事件的独立危险因素，严重影响患者的生活质量及预后，引起肾性贫血的原因有很多，如EPO分泌减少，铁剂及叶酸、维生素B12等缺乏，伴有慢性消耗性疾病，慢性失血、营养不良等。我们通过研究发现，iPTH与血BUN、Cr呈正相关，CKD4-5期患者iPTH明显升高，PTH在慢性肾脏病肾性贫血中的作用主要通过以下途径：①纤维性骨炎、骨髓纤维化，骨髓有效容积减少，红细胞生成障碍。②红细胞渗透脆性增高使红细胞寿命缩短。③抑制红细胞集落形成单位的发育因而导致红细胞生成障碍[2]。慢性肾衰竭后期PTH与血红蛋白呈负相关，提示PTH是引起贫血的重要原因之一。

骨化三醇的在慢性肾脏病继发性甲旁亢的应用，使继发性甲状旁腺功能亢进得到有效控制。骨化三醇通过抑制甲状旁腺增殖，抑制PTH的合成及分泌，增加甲状旁腺维生素D受体数目[3]。增加甲状旁腺对钙的敏感性，促进钙吸收，增加血钙水平，间接抑制PTH分泌。通过调节骨代谢，抑制骨吸收，降低PTH水平。本研究通过给予慢性肾脏病CKD4-5期肾性贫血伴中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者予以促红素治疗同时骨化三醇治疗，纠正高PTH血症，调节钙磷代谢，3个月后iPTH下降，HB、HCT上升，贫血得以纠正并减少促红素用量。

总之，PTH作为慢性肾脏病中的主要中分子毒素之一，不但引起肾性骨病，皮肤瘙痒，皮肤溃破等，并且也是加重肾性贫血的因素之一，在临床中，如果发现肾性贫血使用促红素疗效不佳的时候，在积极纠正引起贫血的原因的同时，同时要考虑继发性甲状旁腺功能亢进，尽快纠正慢性肾脏病患者高PTH血症，尤其是应用骨化三醇后，可明显改善慢性肾脏病患者肾性贫血并减少促红素用量。

参考文献：

[1]王海燕.肾脏病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，1996，1：396.

[2]吴炜飞.iPTH与慢性肾衰竭患者EPO治疗低反应性贫血的关系[J].中国现代医生，2012，50（18）：23-24，27.

[3]王俊霞，肖维木，李国辉.阿法骨化醇冲击治疗对继发性甲状旁腺功能亢进症患者生活质量的影响[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2012，5（4）：259-263.

编辑/申磊