胃切除术后胆囊结石腹腔镜治疗28例临床分析

向庆龙　徐厚梅　步雪峰

【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗胃切除术后胆囊结石的疗效、手术方式的变化。方法：对江苏大学附属人民医院2013年5月-2014年11月的28例进行腹腔镜治疗的胃切除术后胆囊结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果：建立气腹28例，中转开腹4例；术后并发胆漏1例，腹腔出血2例，切口感染1例，胆管炎及胆管狭窄0例，失访4例。结论：术前充分评估腹腔粘连，严格掌握适应证，腹腔镜治疗胃切除术后胆囊结石无明显严重并发症，且具有腹腔镜手术创伤小的优势，显著提高患者生活质量。

【关键词】 胃切除术； 胆囊结石； 腹腔镜

中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）4-0107-02

Clinical Analysis of 28 Cases of Laparoscopic Treatment of Cholecystolithiasis after Gastrectomy/XIANG Qing-long，XU Hou-mei，BU Xue-feng.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：107-108

【Abstract】 Objective：To investigate the outcome and modus operandis deviation of Laparoscope（LC） for cholecystolithiasis with a history of Gastrectomy.Method：From May 2013 to November 2014，there were 28 patients of cholecystolithiasis with a history of Gastrectomy given the LC operations，whose clinical data had been collected and analyzed.Result：Pneumoperitoneum were created in all 28 cases，the modus operandi in 4 cases had been changed to laparotomy replacing LC，after the operations，there was one case having bile leakage，two case with abdominal hemorrhage，one case with wound infection，and 4 cases lost to follow-up，but none had cholangitis or bile duct stricture.Conclusion：Before the surgery，with estimation of the abdominal adhesion，and stick to indication，there are no severe complication of the Laparoscope（LC） for cholecystolithiasis with a history of gastrectomy，patients can benefit with the minor wound of LC and increase the quality of life.

【Key words】 Gastrectomy； Cholecystolithiasis； Laparoscope

First-authors address：Jurong Tianwang Center Hospital，Jurong 212440，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.059

胃切除术常引起患者术后胆囊结石发病率增加，发生率为14.5%～22.1%，而正常人群10%[1]。经腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成为切除胆囊的首选方法，能显著减少术中出血量及减轻术后的疼痛症状，缩短术后排气时间以及术后住院天数，降低术后并发症的发生率[2]。江苏大学附属人民医院2013年5月-2014年11月共为胃切除术后胆囊结石28例患者行腹腔镜胆囊切除术，疗效较好，并发症少，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年5月-2014年11月江苏大学附属人民医院普外科行胃切除后胆囊结石的LC术28例，既往有胃切除术，胃切除术前相关检查及术中探查均未发现胆囊结石，其中男15例，女13例，年龄（34～76）岁，平均（42.6±4.5）岁。所选病例术前及术中的胆囊疾病诊断为：胆囊结石28例，胆囊结石伴胆囊息肉2例，胆囊结石伴胆总管结石6例。既往所进行的胃切除手术分别为：全胃切除术4例，胃部分切除术24例；其中近端胃部分切除6例，远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合10例、毕Ⅱ式吻合8例；胃癌20例，胃溃疡伴严重并发症5例，胃淋巴瘤3例。

1.2 临床表现

主要症状为腹胀、腹痛并部分放射致右侧腰背部及恶心、呕吐等。胆总管结石伴梗阻患者常伴黄疸和发热。临床出现相应症状与前次胃手术间隔时间为5个月～8年，平均30个月。所选患者术前均经B超、CT或磁共振等影像学检查证实。

1.3 手术方法

单纯胆囊炎伴胆囊息肉和/或胆囊结石患者，排除手术禁忌证后行LC术治疗。胆囊结石合并胆总管结石者6例，2例先行ERCP下取胆总管结石，成功后行LC术。（1）术前评估：术前仔细的评估、充分了解既往胃切除手术方式及有无术后并发症，并行B超检查，如于常规第一穿刺点附近平静呼吸下肠管横向移动<1 cm、纵向移动<3 cm则放弃行LC术，必要时腹部CT或MR检查进一步判断腹腔粘连程度。（2）麻醉及制造人工气腹 ：患者取仰卧位，行全身麻醉及气管插管，后采取头高脚低、躯体向左倾斜15°～30°体位以便充分暴露Calot三角。术中先采用闭合法及开放法套管针建立气腹，第一穿刺孔（观察孔）（A）需避开原手术切口，距原切口最少应2 cm，且常偏右2 cm。如两次手术间隔短、上次手术切口瘢痕较大、切口脐下部分比较长、结合B超表现估计手术粘连广泛者均采用开放法，可以避免闭合法采用盲穿法而导致的内脏或大血管损伤。后注入气体使气腹压力达到1l～14 mm Hg（1.46～1.86 kPa）。由观察孔置入腹腔镜，观察原切口下粘连程度，右上腹粘连主要表现为肝下缘或胆囊与网膜粘连或与横结肠粘连。（3）操作孔位置及制备：主操作孔（B孔）临床上选择在原切口剑突下偏右上腹相对少粘连区，并常位为剑突下镰状韧带右侧、平肝脏下缘水平线处，部分患者第二穿刺孔可选择在右锁骨中线肋缘下，如需采用三孔法后行LC时，则第二穿刺孔的选择位置可适当略上移。部分患者随后分离粘连组织，完成第三操作孔（C孔）（辅助操作孔），对难度较大的手术常取位于右腋中线平脐作第四操作孔（D孔）（第二辅助孔）以便暴露充分，通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。（4）腹腔粘连分离：包括为套管穿刺安全所做的粘连分离和胆囊底体部、胆囊Calot三角区的分离，常采用钝性分离、锐性分离相结合，遇到粘连致密处常引组织粘连线电切，后使用吸引器刮吸推剥法分离粘连。如创面少量渗血，可采用1.0%去甲肾上腺素注入后吸出，通常血渐止。如胆囊三角区的粘连较致密，可先逆行自胆囊床剥离胆囊，后用刮吸的方法分离出胆囊动脉和胆囊颈管，如果使用刮吸的方法还不能明确暴露胆囊三角的解剖结构，中转开腹。分离出Calot三角区后钛夹夹闭胆囊管，如患者有胆总管结石，术中先穿刺抽得胆汁后切开胆总管，再用胆道镜网篮、取石钳等取出胆管内结石，最后采用胆道镜检查、行胆总管T管引流或胆总管一期缝合。如遇胆囊水肿较重或胆囊分离困难、术中创面渗血较多及胆囊三角暴露不满意，则切除胆囊后常置负压引流管，通常从右腋前线孔处引出，以减少术后并发症的发生。

2 结果

2.1 手术方式

28例均成功建立气腹，6例采用闭合法建立气腹，22例采用脐下缘全层横形切开，开放法建立气腹。置入腹腔镜观察，28例患者均有原切口下不同程度的粘连。有10例第二穿刺孔选择在右锁骨中线肋缘下，腹腔镜胆囊切除24例，联合纤维胆道镜行、胆总管探查6例，成功率为87.1%。中转开腹4例，其中l例为术中发现腹腔广泛粘连，手术野无法清晰暴露；1例因术中损伤胆总管而中转开腹；1例为术前B超示胆总管下段显示不清，生化示有肝功能不全和黄疸，术中胆道造影见胆总管下端有多枚充盈缺损，但胆总管细胆道镜进入胆总管困难，放置T管困难中转开腹，另1例胆总管壁明显充血水肿，切开胆总管壁时渗血多且管径较细中转开腹。

2.2 手术并发症及预后

术后出现胆漏1例，腹腔出血2例，切口感染1例，后给予积极对症治疗后痊愈出院，无明显后遗症。腹腔镜胆囊切除术后5～10 d出院。4例转开腹手术的患者术后10～15 d出院。24例随访12个月，无胆管炎及胆管狭窄发生，4例失访。

2.3 治疗费用及生活质量

腹腔镜胆囊切除术平均治疗费用13 000元，既往开腹手术平均费用10 000元，腹腔镜胆囊切除术治疗费用提高3000～5000元，但腹腔镜胆囊切除术术后排气时间22～32 h，4 例转开腹患者术后排气时间38～46 h；术后疼痛症状NRS评分，腹腔镜胆囊切除术患者2～3分，中转开腹患者4～5分；腹腔镜胆囊切除术患者术后手术瘢痕小，美观。

3 讨论

胃切除术可引起术后胆囊结石发生率升高，其发生机制与术中迷走神经损伤、术后胆囊收缩素释放下降、术后体重快速下降等有关[3]。胃切除手术尤其是进行全胃切除的患者不同程度地切断迷走神经，失去副交感神经的刺激会导致Oddis括约肌张力增高，加上胆囊紧张度下降、胆囊收缩无力引起胆汁排出困难，胆汁淤积渐形成结石[4-5]。同时，术后胃肠改道致丧失十二指肠内胃酸杀灭细菌的能力形成胆道逆行感染，常导致胆汁粘滞度增高，加上胆囊收缩功能下降，从而引起胆囊结石形成[6]。胃部分切除术后胆囊胆石的发生率由低到高依次为毕Ⅰ式、Rouxen-Y式、毕Ⅱ式 [7]。近年来腹腔镜手术和纤维胆道镜操作日趋成熟，使得胃切除术后结石性胆囊炎及合并胆总管结石已经不再腹腔镜手术的禁忌证[8-9]。对胃大部切除毕Ⅱ式胃空肠吻合术后发生胆囊结石和胆总管结石者，内镜下十二指肠乳头切开取石成功率较低，而腹腔镜联合纤维胆道镜行胆囊切除和胆总管探查是较好的治疗方法。全胃切除、术后严重腹腔感染、术后反复发作粘连性肠梗阻、腹壁切口瘢痕程度严重，常提示腹腔粘连程度较重。本组曾有术前临床表现及B超提示腹腔粘连程度较重患者为避免术中中转开腹节省费用及时间直接开腹手术，术后无明显严重并发症，预后尚可。国外学者曾报道，有无上腹部手术史在患者行LC术的中转开腹率、手术时间及术后恢复上无统计学意义[10-11]。

胆总管一期缝合：胆总管一期缝合术能明显减少体液和胆盐的流失，且避免T管对胆管的刺激，从而降低胆道感染的机会，减轻经济负担。本组8例患者存在胆囊结石合并胆总管结石，2例行胆总管一期缝合，术后未出现胆汁性腹膜炎。临床上需严格掌握指征，适应证如下：（1）术中明确胆管无狭窄；胆道不存在残余结石；胆总管下端通畅；（2）无急性化脓性胆管炎及未并发胰腺炎。

术中中转开腹：本组中转开腹4例，2例患者因本身原因，故术前应在可能情况下作充分评估，严格掌握LC的手术指征。其余2例中转开腹原因为胆总管术中损伤、术中渗血较多，故胃切除术后胆囊结石特别合并胆总管结石患者LC手术时，要求腹腔镜操作者必须具有娴熟的技巧和经验，并能术中严格掌握中转开腹的时机，才能真正体现腔镜操作术所具有的直视、微创、恢复快及美容的优点，并能降低腔镜并发症的发生。

参考文献

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（收稿日期：2015-10-10）