暴发性1型糖尿病临床特征及随访结果分析

汤吉梅 于江苏 屠伟平

[摘 要] 目的 探讨5例暴发性1型糖尿病（FT1DM）的临床特征及治疗策略。方法 收集5例FT1DM患者的临床资料，分析其临床特征、治疗及随访结果。结果 经过半年至4年的随访，胰岛功能未恢复，血糖控制差，未出现明显微血管及大血管并发症。急性期后使用胰岛素泵（CSII）治疗者较每日4次皮下注射胰岛素者血糖控制好，且使用胰岛素泵者不易发生酮症酸中毒。结论 FT1DM患者急性期全身状态差，胰岛功能极差，可能需要长期CSII控制血糖以改善预后。

[关键词] 暴发性1型糖尿病；糖化血红蛋白；酮症酸中毒；胰岛素泵

中图分类号：R587.1文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）04-0285-03

暴发性1型糖尿病（fulminat type 1 diabetes，FT1DM）是1型糖尿病的新亚型，以胰岛细胞呈超急性、不可逆破坏，血糖急骤升高，糖尿病酮症酸中毒进展迅速为特征，可缺乏糖尿病自身抗体。自Imagawa等[1]于2000年首次提出FT1DM以来，引起了国内外学者的广泛关注。日本及韩国的初步流行病学研究表明，在以酮症或糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）起病的l型糖尿病患者中，FT1DM分别占19.40%（43/222）[2]和7.1%（7/99）[3]，高加索人有3例报道[6]，中国人的FT1DM也有相继报道[4，5]。但中国人的FT1DM的临床特征研究仍以个案报道为主，且缺乏长期随访研究报道。本文通过对本院收治的5例FT1DM患者的临床特征、诊治过程、随访结果分析，并结合文献复习，以加强临床医师对FT1DM的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2010年1月至2015年1月我院内分泌科收治的FT1DM患者的临床资料，其中男3例，女2例（非妊娠及分娩期），年龄为21～42岁，体质指数15.66～20.67kg/m2，无糖尿病史、自身免疫疾病史及糖尿病家族史。所有患者符合Imagawa等[1]及日本糖尿病协会提出的诊断标准：（1）出现高血糖症状1周内发生酮症或者酮症酸中毒；（2）初诊血糖>16mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<8.50%；（3）尿C肽水平<10mg/d或者血清空腹C肽（CP0h）<0.10nmol/L和餐后2h C肽（CP2h）<0.17nmol/L。上述3条同时符合诊断为FT1DM。

1.2 方法：所有患者病情稳定后行标准馒头餐试验，检测空腹C肽、餐后2h C肽；记录出院时皮下注射胰岛素剂量。C肽、胰岛素采用免疫电化学发光技术（罗氏601全自动分析仪）。每半年复查HbA1c，HbA1c采用高压液相法（日本希施美康G鉴定仪）。其中病例1、2患者病情稳定后予以胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）治疗，使用门冬胰岛素（诺和诺德公司生产）；病例3、5患者采用每日4次胰岛素皮下注射（multiple daily insulin injections，MDI）：门冬胰岛素（诺和诺德公司生产）和甘精胰岛素（赛诺菲公司生产），病例4患者自行更改为门冬胰岛素30（诺和诺德公司生产）早晚两次皮下注射。

患者出院后专人负责随访，定期评估胰岛素使用剂量、C肽、HbA1c、糖尿病自身抗体、微血管病变（眼底检查、肌电图、尿微量白蛋白测定）、大血管病变（颈动脉B超测量颈内动脉内膜厚度）。

2 結果

2.1 临床特征：5例患者尽管均为中青年，但全身状态极差，出现严重代谢紊乱：起病时随机血糖>33mmol/L（最高达54.61mmol/L），严重酮症酸中毒（动脉血pH 7.01～7.24），电解质紊乱（4例患者血钾升高，5.30～6.40mmol/L），肾功能异常（4例患者血肌酐102～196.10μmol/L）。所有患者中有4例急性期出现血淀粉酶升高（分别为256.00、278.00、217.40、156.00U/L，参考值为0～95U/L）。见表1、2。所有患者病情稳定后行标准馒头餐试验提示CP0h及CP2h值均极低，HbA1c正常范围（6.00%～6.40%），相关并发症筛查（眼底检查、尿微量白蛋白、肌电图、颈动脉B超）无异常发现。

2.2 随访结果：随访发现急性期过后患者胰岛素用量上升，HbA1c升高，胰岛B细胞功能仍极差（见表3）。病例1、2使用胰岛素泵，低血糖偶发，病例1曾出现1次酮症（无酸中毒）。病例3使用每日4次胰岛素皮下注射，发生酮症酸中毒3次，并频繁出现低血糖症状，其于病程第3年出现糖尿病周围神经病变症状，但肌电图未有阳性发现，精神卫生科考虑焦虑状态。病例4自行改用门冬胰岛素30针早晚两次注射，血糖控制差，有多次低血糖症状发生，1年后失随访。病例5在半年后失随访。至2015年1月，目前仍在随访的患者未出现眼底病变、微量白蛋白尿、肌电图异常、大血管病变。见表3。

3 讨论

暴发性1型糖尿病是1型糖尿病的特殊类型，2000年由Imagawa等[1]首先发现，具有急骤起病、胰酶升高、高血糖、酮症酸中毒、接近正常的HbA1c、糖尿病相关自身抗体阴性、胰岛分泌功能缺陷等特点。FT1DM具有明显的地域差异及种族差异，根据现有文献报道，本病主要见于亚洲黄种人。有关FT1DM的报道多集中在东亚人群。日本强调FT1DM为独立病种，而在西方的白种人中发病数量相对较少，所以西方对这一亚型相对较为忽视。目前FT1DM的确切发病机制仍不明确，把其归于特发性1型糖尿病。研究显示其发病可能与遗传、环境及病毒感染有关[7]，同时自身免疫反应也可能参与其中。

FT1DM患者病情发展迅速，在极短的时间内导致胰岛B细胞被严重破坏，高血糖症状出现1周内出现酮症酸中毒，无性别差异[8]，糖尿病自身抗体阴性，本研究结果与国内外相关报道一致[1，4]。与急剧升高的血糖水平相比[9]，患者的HbA1c却接近正常[1]。我们认为，这是由于HbA1c反映患者最近3个月的平均血糖水平，而本病患者血糖短期内骤然升高，还不足以使HbA1c发生变化。高血糖和HbA1c水平的不对称也是该病病程短、病情进展快的特点，是该病的诊断关键。随着病程延长，我们发现患者的HbA1c升高，提示起病后在积极使用胰岛素的情况下血糖控制不佳。本研究中，我们对部分患者进行了最长达52个月的随访，所有患者胰岛功能经强化治疗后较发病初期无改善，胰岛素用量无下降，未出现“蜜月期”，这一结果与陆泽元[10]经过长期（<26个月）随访类似，考虑FT1DM患者胰岛功能低下并非高糖毒性抑制所致。

在FT1DM的最初研究中，因GAD、IAA和ICA均为阴性，故归入T1DM范畴。日本研究显示，GAD阳性的患者占FT1DM的4.8%[1]，尽管大多数病例抗体滴度低、持续时间短，但该病是否有自身免疫因素的参与仍需进一步探索。在本研究中，患者GAD均为阴性，考虑与样本量小及实验室检测的敏感性不足相关，下一步需继续增加样本量，必要时更换试剂或送其他医疗检验机构进一步明确。

FT1DM患者确诊5年后应定期筛查是否有微量白蛋白尿[10]。在本研究中，我们最长随访至4年时未发现有客观检查依据支持的微血管病变及大血管病变。因此，目前考虑FT1DM患者的微血管及大血管慢性并发症类似经典T1DM，但由于目前随访病例样本量小，随访时间相对短，有待于大样本病例的随访研究。

目前仍在随访的3例FT1DM患者，2例使用CSII治疗，1例使用MDI，我们发现，相对MDI患者，CSII治疗的患者血糖较平稳，急性并发症（酮症酸中毒）出现少，提示CSII治疗可能为本病最佳的治疗方案。周健等[4]研究发现FT1DM患者血糖波动大、易发生低血糖，可能需要长期的CSII治疗以改善预后。但目前FTIDM患者数量少，CSII治疗费用偏高，使用CSII治疗的报道较少，仍需更长期的随访及更多的病例来支持。

参考文献

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