带锁定的人工指间关节系统在掌指关节损伤中的应用

卢鸿瑞　谢庆平　郭恩琪　朱孜冠　朱丹杰

[摘要] 目的 探讨带锁定的人工指间关节系统（self locking finger joint system）在掌指关节损伤中的应用及临床疗效。 方法 选择2012年2月～2014年7月掌指关节损伤和畸形的患者5例（其中2例因为外伤性掌指关节毁损，3例因为类风湿性关节炎导致的关节僵硬、畸形）；全部应用日本原装进口的带锁定的人工指间关节系统进行掌指关节置换。 结果 对本组5例患者进行随访，时间为12～24个月，平均（13.5±1.2）个月。患者疗效优良率80%。术后患者关节VAS评分、DASH量表评分较术前均减低，差异有统计学意义（P<0.05）；患者术后握力增加了5.6%，术后掌指关节主动活动度较术前略有提高，但差异均无统计学意义（P>0.05）。术后患者伤口全部一期愈合。随访未发现伤口感染和皮肤坏死，未发现假体断裂及关节脱位。 结论 采用带锁定的人工指间关节系统进行掌指关节置换是治疗手部关节损伤的一个新方法。

[关键词] 带锁定的人工指间关节系统；人工关节；关节置换；关节损伤

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）25-0023-04

Application of self locking finger joint system in metacarpophalangeal joint injury

LU Hongrui XIE Qingping GUO Enqi ZHU Ziguan ZHU Danjie

Department of Hand Surgery， Zhejiang Provincial Peoples Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To explore the application and clinical curative effects of self locking finger joint system newly developed internationally in metacarpophalangeal joint injury. Methods 5 patients with metacarpophalangeal joint injury and deformity（2 patients were due to traumatic metacarpophalangeal joint damage， and 3 patients were due to rheumatoid arthritis-induced joint stiffness and deformity） were selected from February 2012 to July 2014； self locking finger joint system imported from Japan was applied to all the patients for metacarpophalangeal joint replacement. Results 5 patients were followed-up， with the period of 12-24 months and the average of（13.5±1.2） months. The good rate was 80%. Joint VAS scores， and DASH scale scores in the patients after the surgery were reduced compared with those before the surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）； grip strength was increased by 5.6% after the surgery. The total active motion of metacarpophalangeal joint after the surgery was slightly increased compared with that before the surgery， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The wound after the surgery in all the patients were recovered in phase I. Wound infection and skin necrosis were not observed， and implant fractures and joint dislocation in the follow-up visit were not detected. Conclusion Self locking finger joint system for metacarpophalangeal joint replacement is a new method in the treatment of hand joint injury.

[Key words] Self locking finger joint system； Artificial joint； Joint replacement； Joint injury

近年来，运用人工关节置换来治疗人体四肢大关节疾病的技术越来越成熟，并且材料应用也越来越广，但手部掌指关节置换报道不多，传统治疗方法有保守治疗、关节融合、人工关节置换等[1，2]。近几年来随着材料学的发展、新材料的发现及临床应用，许多人工关节置换有了新的进步，现报道一种新型的解剖人工关节，它具有良好的生物相容性、耐磨性和持久的稳定性[3，4]。2012年2月～2014年7月，我科采用目前国际上最新的带锁定的人工指间关节系统（self locking finger joint system）治疗手部掌指关节畸形和损伤，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月～2014年7月我科收治的掌指关节和指间关节损伤和畸形患者5例，男2例，女3例；年龄25～53岁，平均（37.4±3.1）岁；共5个关节，其中2例因为外伤性掌指关节毁损，3例因为类风湿性关节炎导致的关节僵硬、畸形；所有病例掌指关节均有较严重的损伤和明显的功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 （1）准备带锁定的人工指间关节系统，指间关节置换手术器械。（2）术前对患侧手掌指关节行正侧位X线，记录术前关节的活动范围及肿胀程度。完术前检查。（3）术前2 h使用抗生素[5]预防感染。

1.2.2 手术方法 人工掌指关节植入步骤[6-8]：（1）切口与显露：采用掌指关节背侧正中切口，切开并保护伸肌腱，切开关节囊，切除部分滑膜组织。（2）截骨：用摆锯在掌指关节面近端0.5 ～1 cm处截骨，在掌指关节面远端0.5 cm左右截骨，注意保护关节囊及软组织。（3）扩大髓腔：一般选用合适扩髓器，分别将掌骨及近节指骨髓腔扩大，直至放入假体试件深度合适为止，尽量选择能顺利植入的最大号假体。（4）用关节磨平器在两边开口处磨平断面。（5）安装人工关节：冲洗髓腔后，将人工关节近侧柄植入掌骨。同样把人工关节远侧柄插入人工关节指骨端（一般型号配比示指9-9，中指9-9，环指9-8，小指8-7，根据每个人不同略有调整）。（6）置入假体后，用锁定螺丝刀锁定两边假体，术中X线满意后，放置金属掌骨关节头和假体关节面，放松止血带彻底止血，尽可能多地修复肌腱、韧带和关节囊，调整松紧度，逐层缝合，加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规掌侧支具固定1～2周，然后可以在CPM机上进行掌指关节的主动屈曲和被动伸直的活动，1个月内简单持物，避免持重物及进行较强的扭转[9，10]。

1.4 评价指标

患者的疗效、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、握力、关节主动活动度和DASH评分的评定均由3名有中级以上职称的医生进行评价，取平均值。（1）疗效评价按照李庆泰等[3]的标准，从关节活动度、肿胀程度、疼痛轻重、畸形的改善、握力等方面综合评定掌指关节术后的患者情况，并用得分方式评定疗效：①疼痛：无痛10分，轻痛8分，中度痛5分，重度痛0 分；② 肿胀：无肿胀10分，轻度肿胀8分，中度肿胀5 分，重度肿胀0分；③畸形：无畸形10分，轻度畸形8 分，中度畸形5分，重度畸形0分；④活动度：完全等同健侧为10分，同健侧75%为8分，同健侧50%为5分，同健侧30%为3分，少于健侧30%为0分；⑤稳定性满意度：满意10 分，较满意8 分，一般5分，不满意0 分。疗效评定：45～50 分为优，40～45分为良，35～40分为中，低于35分为差。（2）根据术前和术后VAS评分、握力，关节主动活动度和总体手功能DASH量表评分等参数评价疗效[4，5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。检验水准取α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口愈合情况及疗效评定

对本组5例患者进行随访，时间为12～24个月，平均（13.5±1.2）个月。术后患者伤口全部一期愈合。随访中未发现患者伤口感染、皮肤坏死、假体断裂及关节脱位。疗效评定：优3例，良1例，中1例，优良率80%。

2.2患者手术前后各指标比较

患者术后关节VAS评分、DASH量表评分较术前均减低，差异有统计学意义（P<0.05）；患者术后握力增加5.6%，掌指关节主动活动度较术前略有提高，但差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3 典型病例

患者，男，58岁，因外伤致掌指关节毁损。经带锁定的人工指间关节系统进行掌指关节置换治疗，术后6个月X线检查对位良好，无明显功能障碍。

3 讨论

对于目前临床上因创伤性关节炎、骨关节炎及风湿类风湿性关节炎导致的手部关节畸形、疼痛的治疗方式大致有以下三种：关节融合术、足部关节游离移植置换术以及人工关节置换术[11]。关节融合术把损伤的关节截骨后融合起来，特别适用于创伤后肌腱及关节完全毁损的患者，手术简单但对患者手部关节的功能带来非常严重的影响，部分患者术后会出现骨质不愈合和疼痛，一般在不重要的关节中可以采用[12，13]。足部关节游离移植置换术的优点在于人体自身关节对患处功能修复比较理想，但对供区足部破坏太大，影响行走及负重劳动，而且手术需要高超的血管吻合技术，故目前采用的并不多，自身关节组织可以保留儿童骨骼的生长能力，故常用于儿童重要关节的治疗[14]。人工关节置换在保证患处功能的前提下破坏小，可靠性高，生物相容性好，在实践过程中被证明是很好的关节替代物[15]。

掌指关节置换术适用于严重类风湿性关节炎及以关节破坏和软组织病变引起的以疼痛和功能丧失为特点的掌指关节畸形[16，17]。包括各种原因引起的关节破坏或半脱位不能通过常规手术纠正的，掌指关节僵硬、软组织破坏引起的严重的尺偏畸形， 以及明显关节成分变形，关节畸形及缺损[18]。SLFJ人工关节是由南川義隆教授发明并已经在日本临床应用了数千例，技术已经非常成熟，在国际各种会议上屡次汇报，取得了一定成果。SLFJ指间关节与传统的硅胶关节比较，具有以下优点：（1）双骨干的稳定固定（弹性固定）；（2）金属头与聚乙烯平台的曲面运动；（3）可适应不同型号的头面接触；（4）不易磨损，翻修容易；（5）容易调节关节间隙。

本组患者手术方式均采用背侧入路，因其操作简便，关节暴露容易，容易掌握截骨角度而成为手部关节置换的经典入路[19]。在关节置换过程中虽然注意保护伸肌腱，但腱联合和关节囊难以避免被破坏，从而影响关节以后的稳定性及力量，虽然鼓励术后早期活动，但也要注意保护关节囊，手术中修复关节囊先用缝线把两边关节囊穿过固定后再放置人工关节，最后在人工关节表面打结固定。

人工掌指指间关节置换需要注意的是：（1）关节粘连：关节的组成很复杂，有关节面，关节囊，还有伸肌腱，任何手术一旦损伤肌腱外膜及关节囊均会导致不同程度的肌腱粘连，关节置换手术以后也一定会出现关节及肌腱的粘连情况，当然粘连的严重程度和个人体质和手术过程中的损伤有关。关节粘连主要是修复生长的肉芽组织和疤痕组织增生，形成疤痕连接并长入关节间隙及关节外部，造成关节运动度及空间变小，从而影响关节的术后活动[20]。本组患者术后第1天在患者可以接受的情况下建议关节尽量早开始活动，注意适度，减少肿胀、出血的可能性。（2）术中髓腔的扩展，是关节置换手术的一个十分重要的环节。掌指关节置换手术中，因为指骨损伤或者畸形愈合后，患者的近节指骨一端较细，为了插入假体，就要把髓腔扩大。但术中可以在C臂透视下扩髓，避免把指骨的皮质磨的过薄并注意准确放置假体的位置。（3）肌腱和关节囊的调节：掌指关节和指间关节置换后效果主要是关节囊和肌腱的松紧调节，既要保持关节牢固稳定，又要有关节活动的空间，相对来说掌指关节比指间关节容易调节，必须要满意活动度以后修复软组织。（4）术后支具的应用；关节置换手术后，一般建议支具保护1～2周，在支具保护下运动，避免疤痕增生及意外引起的关节假体脱位，根据术后活动的恢复情况，可酌情延长支具使用时间。（5）第一掌指关节因为活动度大，不适合进行关节置换，因为很容易导致人工关节滑脱。第一跖趾关节功能背伸为主，人工关节置换时只要调整好大小，把人工掌指关节水平旋转180°倒过来置换就行，这给踇外翻的治疗提供一个新的思路。

至于各种原因导致的手部指间关节损伤的患者，我科郭恩琪等[11]用SLFJ指间关节进行治疗并取得良好疗效，认为手指关节表面置换术是治疗手部关节疼痛、关节僵直，纠正关节畸形的有效方法。

综上所述，掌指关节置换术在治疗类风湿性关节畸形和改善手部功能方面是一种较好的治疗手段，短期效果明显[12]，但长期疗效尚待观察，如何把握手术患者术后功能恢复及关节粘连、疤痕增生之间的平衡点是接下来需要观察和继续积累经验的。SLFJ人工关节为掌指关节损伤的患者提供一个新的治疗方法，面临的新问题仍需要进一步的随访观察以待解决更多的问题。

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（收稿日期：2016-07-01）