范建高：从整体考虑预防肝病的发生和发展

本刊记者：东来

范建高：从整体考虑预防肝病的发生和发展

本刊记者：东来

人物档案

范建高：医学博士，主任医师、教授、博士生导师。上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任暨脂肪肝诊治中心主任。中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员，中国病理生理学会动脉硬化分会委员暨国际动脉硬化学会中国分会理事，海峡两岸医药卫生交流协会消化分会常委/肝病分会常委，中华肝病学会委员/脂肪肝酒精性肝病学组组长，上海市医学会内科学分会常委、肝病学分会主任委员，《实用肝脏病杂志》执行总编辑。

长期从事肝胆疾病和炎症性肠病诊治的基础是临床研究，承担国家973课题、国家自然科学基金等20余项科研课题，培养硕士、博士及博士后30余名。主编《脂肪性肝病》、《临床脾脏病学》、《中国脂肪肝防治指南科普版》等专著和科普读物19本。至今发表学术论文500余篇，其中SCI收录90余篇、PubMed收录160余篇。应邀在美国肝病年会等国际学术会议作专题报告50余次。获中国宝钢教育奖、上海市卫生系统银蛇奖二等奖以及9项国家和省部级科技进步奖。

对于广大肝病患者而言，无论是肝炎、肝硬化，还是肝细胞癌和肝功能衰竭，最重要的治疗方式就是去除病因和诱因，治疗相关危险因素和并存疾病。就慢性乙型肝炎（乙肝）和丙型肝炎（丙肝）的治疗而言，相信很多患者对于标准的抗病毒治疗方式已经很熟悉了，大家对这方面的知识掌握的也比较完善。但是多数肝病患者，哪怕就是“久病成良医”的慢性病毒性肝炎的患者，对于日常的生活起居、不良膳食、缺乏运动、饮酒，以及并存的肥胖和糖尿病等对于肝病进展及癌变的影响往往缺乏认识。

首先我们以中国最常见的慢性乙型肝炎病毒感染者来讲，越来越多的患者因近期体重和腰围增长过快或饮酒过量，发生了脂肪性肝炎甚至肝硬化。临床上，这些患者一旦出现肝区胀痛、转氨酶增高、肝脏肿大和肝纤维化等肝炎活动或进展性肝纤维化的迹象，无论是医生还是患者往往想当然地认为是病毒性肝炎所致。对于从未抗病毒治疗的乙肝病毒现症感染者就立即启动抗病毒治疗，而对于已经正规抗病毒治疗的患者就认为是病毒基因突变耐药，甚至认为检测不到病毒的患者是检测误差或隐匿性乙型肝炎。其结果是抗病毒治疗事倍功半甚至劳而无功。事实上，酒精性和肥胖性脂肪肝现已成为低病毒载量的乙型肝炎患者肝酶异常以及抗病毒治疗达到病毒学应答但无生化应答者最为常见的原因。只有戒酒、减肥，治疗并存的胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，才能让患者升高的转氨酶下降，肿大的肝脏回缩。此外，肥胖、糖尿病、代谢综合征以及饮酒是慢性乙肝和丙肝患者肝硬化、肝癌重要的帮凶。

其次，推进“世界无肝炎”活动仅着眼于丙肝和乙肝的防治远远不够，因为即使乙肝、丙肝得到控制并不代表世界上肝炎的发病率会下降，肝硬化和肝癌就会大幅度的降低。现在大家都在说丙肝是可以治愈的，其实这是一种不太完全正确的概念。目前我们至多能够实现的是根除丙肝病毒和控制乙肝病毒，但是慢性病毒性肝炎患者搞定病毒并不意味着搞定一切，部分患者肝病仍可进展，癌变风险未必肯定下降。把血液病毒检测不到与肝硬化和肝癌风险消退划等号是件非常危险的事情，因为这有可能会放松肝硬化并发症特别是肝癌的综合预防和定期监测。国外已有不少丙肝患者病毒根治后因为并存的糖尿病而发生肝硬化和肝癌。为此，作为病因治疗的抗病毒药物很重要，但是抗病毒治疗对于病毒性肝炎患者肝病康复并非万能。

最后，医务人员，包括肝病专家，往往会为肝病患者进行全面系统的实验室检查和肝脏影像学检查甚至肝活检，特别关注嗜肝病毒等病原体的检测和动态变化，但是经常忽视患者的胖瘦，近期体重腰围变化，是否有酒精、药物及毒物接触史的询问，懒于将这些病史资料与血液肝功能生化指标的动态变化进行相关分析。对于肝病的鉴别诊断“惟病毒论“者还停留在传统的生物医学模式时代。肥胖、糖尿病以及过量饮酒以及肝毒物质已成为肝炎肝衰越来越重要的原因，同样可以导致肝硬化和肝癌，对于酒精性肝病以及肥胖、胰岛素抵抗的非酒精性脂肪性肝病患者，理想的治疗方式就是要戒酒、减肥和有效治疗代谢和心脏血管危险因素。只有了解到这些情况，并及时采取对症措施，才能在患者肝脏炎症程度不是非常严重，在肝纤维化没有进展到肝硬化的阶段，在肝癌还没有发生之前，去有效的阻止这些状况，并减少肝外并存疾病的发生和发展。但是我们目前我们对这些显然还重视不够，医生仍旧仅仅满足于开检查单、化验单，并没有考虑到其他因素也会影响肝脏疾病。

在对肝病患者进行治疗的时候许多医生往往也只想到了药物处方，没有想到饮食处方、运动处方以及不良行为纠正的行为处方的重要性，这是我们最大的问题所在。那么这个问题要怎么解决呢？单纯依靠大学附属医院和其他三甲医院，依靠顶尖的医疗专家是远远不行的。为什么呢？因为需要关心的群体太大，而大医院医疗专家的时间和精力却非常有限，所以我们需要对基层医生和广大患者进行各种形式的宣教。宣教是一个方面，还要去看具体能不能实施，而监督实施就更需要基层医务工作者来实现，需要发挥社区卫生服务中心、乡镇卫生院等在肝病防治中潜在的巨大作用。当前到这些医疗机构就诊的患者不多，并不代表社区或基层患者真的很少。其实基层医生特别是全科医生应该走出单位，主动和当地群众打交道进行健康宣传教育，从而提高糖尿病、脂肪肝、慢性病毒性肝炎等慢性疾病的治疗效果。积极发挥好社区和乡镇的卫生院的职能是将来最最重要的医改发展方向之一。只有把这些做好了，肝病才能做到真正的有效防治。

最后，要提醒广大患者及家属，肝脏不像有些器官那样任劳不任怨。肝脏是劳模，不到万不得已是不会发出肝病的警示信号的。为此，我们不要等到出现黄疸、呕血、腹大如鼓，甚至腹部摸到包块的时候才去看医生。对于可能患有肝病的危险人群，例如肥胖、糖尿病、过量饮酒、经常服用药物以及慢性乙肝病毒感染者，即使没有任何症状，也应定期去医院抽血化验肝功能，做肝胆脾B超，有条件者还可做肝脏瞬时弹性成像技术定量评估脂肪肝和纤维化。最新发明的全血一步法家庭自测甲胎蛋白试剂，简便易行，有助于早期发现肝细胞癌，值得各种类型的肝硬化患者定期使用。